系統性護理干預對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者認知功能障礙預防效果探討

李鑫

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）是一種急性腦血管疾病，臨床表現為頭痛、惡心或嘔吐、頸項強直、短暫性意識喪失、局灶性神經功能缺損等，具有發病急，致殘、致死率較高等特點[1-2]。研究結果證實[3-4]，aSAH發病后12%的患者改良Rankin量表MRS評分3分存在明顯的生活受限，6.5%的患者MRS評分4~5分存在功能依賴，雖然術后恢復良好，無明顯軀體功能障礙，但仍有高達50%以上的患者存在認知功能障礙。aSAH認知功能障礙常累及患者記憶力、注意力、語言、執行力等方面，往往發病后3個月后出現，且可持續幾年時間甚至更長，對患者獲取良好預后造成了嚴重威脅[5]。因此，本研究將系統性護理干預應用于動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者認知功能障礙預防。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年1月醫院神經外科住院治療的178例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者為研究對象，按照組間基線資料匹配原則將其均分為對照組和觀察組。觀察組：男40例，女49例；年齡41~79歲，平均60.46±1.23歲；病程6~25 d，平均15.24±3.14。對照組：男42例，女47例；年齡42~80歲，平均61.63±0.35歲；病程7~26 d，平均14.53±4.24 d。兩組患者性別、年齡以及病程等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入條件：符合臨床動脈瘤性蛛網膜下腔出血診斷標準[6]；Hunt-Hess分級為Ⅰ~Ⅲ級；給予開顱動脈瘤夾閉術；同意參與本次研究。排除條件：存在精神類疾病、血管性癡呆等患者；CT Fisher分級≥Ⅲ級；本次發病前患有認知功能障礙病史；依從性差。

1.2 護理方法

對照組給予常規護理干預：密切觀察病情、生命體征變化；絕對臥床休息，酌情實施保護性約束；保持呼吸道通暢、吸氧，定時翻身拍背；維持水、電解質平衡，準確記錄每日出入量。觀察組在對照組基礎上給予系統性護理干預，具體方案實施如下：

1.2.1 成立系統性護理干預小組 選取1名護士長及4名護理專科護士組成系統性護理干預小組，并由腦卒中護理專家為小組顧問。小組成員檢索相關文獻，經分析歸納后， 根據長期臨床護理經驗結合最新護理指南，制定出系統性護理干預措施，從評估、治療、輔助訓練等方面，全面地對患者開展預防措施，進而有效預防aSAH認知功能障礙。

1.2.2 認知功能障礙評估 首先評估患者是否存在高血壓、吸煙、酗酒、擬交感神經藥的應用等認知功能損害危險因素。評估工具采用認知功能障礙評定量表、簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評估患者定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力以及語言能力等；采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估患者的視空間、執行功能、命名、記憶力、語言以及抽象能力；采用韋氏成人記憶檢測患者的語言、操作能力[7]。

1.2.3 作業治療 利用感覺訓練以及感覺整合重塑中樞神經系統，訓練患者自知力障礙、注意力障礙、記憶障礙、思維障礙等方面的功能；例如，指導患者先后在直視與閉眼時用手觸摸布袋內不同形狀、大小、質地的物品后進行描述；在患者手心或手背書寫各種圖形等，讓其描述感知內容[8]。

1.2.4 學習與訓練 無錯性學習，給予患者信息后讓患者準確無誤地重復或寫下信息，如：告訴患者一個物體名稱后讓患者重復，過10 s后讓患者講出名稱，當患者回答正確后換其他物體名稱，并延長記憶時間和物體個數來進行訓練用豐富的語意詞匯描述靶單詞，利用語意等線索引導患者說出正確答案，例如描述一個水果，提示信息有夏天、綠色、圓圓的、大大的等特征詞匯，提示信息后引導患者擦出該物品是“西瓜”[9]；VR輔助訓練，通過計算機生成的試聽觸覺為一體的虛擬現實（VR）模擬出逼真多維生動的環境，進行認知障礙預防，內容包括構音、閱讀、寫作、詞匯、聽說等方面[10]。內隱記憶，知覺辨認，使患者先記住一些刺激后，再加入新的刺激，使患者能夠分辨出不同刺激相關信息的自由聯想，為患者制定一個物品后，引導患者針對該物品展開相關聯想[11]。

1.2.5 認知障礙預防訓練 以計劃性-同時性加工-繼時性加工-注意喚醒模型（PASS）為依據，開展認知障礙預防訓練。采用字色信息與詞義信息互相發生干擾實驗（STROOP）訓練患者集中性注意力雙任務實驗（分配性注意訓練，如一手畫圓，一手畫方形）以及雙耳分聽鍛煉患者分配性注意力穩定注意（讓患者觀看具有視覺錯覺的圖片，進行維持性注意訓練）、數字或字母劃除鍛煉患者維持性注意力利用數字記憶、順背或倒背形式來訓練患者注意力廣度[12]。

1.3 觀察指標

（1）采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)中文版與簡易精神狀態檢查(MMSE)以及譫妄評定量表（DRS）對兩組認知功能障礙情況進行評分比較，MMES量表滿分為30分，得分越高，表明認知功能越好；MoCA量表滿分為30分，得分越高，表明認知功能恢復越好；DRS量表滿分為30分，得分越高，表明殘疾程度越嚴重[13-14]。

（2）比較兩組并發癥發生率，包括腦血管痙攣、泌尿系統感染、壓瘡、再出血以及頭痛等。

1.4 統計學處理

選用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后認知功能障礙評分比較

實施系統性護理干預后，觀察組認知功能水平均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預后認知功能障礙評分比較（分）

表2 兩組并發癥發生率比較

2.2 干預后兩組并發癥發生率比較

實施系統性護理干預后，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）是由于顱內動脈壁中層平滑肌缺失，彈性纖維斷裂、消失引發動脈瘤導致顱內腦外血管破裂出血，血液直接流入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征，具有發病急、致殘致死率較高等特點[15]。其臨床表現有出血癥狀、局灶癥狀、癲癇、遲發型缺血性障礙以及腦積水等，臨床治療多采用開顱動脈瘤夾閉術治療，已取得良好療效[2]。根據流行病學研究顯示[16]，aSAH占所有自發性蛛網膜下腔出血的 85% 左右，平均死亡率約為 27% ~ 44%。目前該病死亡率隨著臨床醫學的進步正逐漸下降，但許多患者由于出血等并發癥影響，對外界感知力、適應力等出現不同程度的認知功能障礙，嚴重降低患者生活能力及社會適應能力[17]。

研究顯示[18]，患者發生aSAH相關行為危險因素有高血壓、吸煙、酗酒、擬交感神經藥的應用等，與顱內發生血腫、腦積水以及遲發型腦缺血等都具有密切關系，早期治療動脈瘤和積極防治并發癥均可有效改善患者預后，采取有效地預防護理模式對改善aSAH認知功能障礙，減少并發癥，改善預后具有重要意義。aSAH患者認知功能損害多發生于記憶力、執行力、注意力、思維等方面，且不同部位的動脈瘤可造成不同的認知功能障礙，對發生機制的深入研究和檢查方法的改進，以及針對性的特殊護理干預都能有效預防和促進功能障礙的恢復[19]。aSAH認知功能障礙發生機制一般與腦水腫、血管痙攣、顱壓升高等病理病變互相作用導致發生彌漫性損害有關，而且相對于臨床常規MMSE簡易精神狀態量表檢查方法而言，應用神經心理學量表對患者進行篩查，敏感性更高，并且對患者認知變化情況更為敏感，避免漏診現象發生，及早檢查出患者功能障礙表現，評估障礙程度，系統性護理方案促進患者認知功能改善。其是根據長期臨床護理經驗結合最新護理指南而制定的系統性護理實施應用于臨床中，使aSAH患者預防和護理管理更加全面科學，降低并發癥的發生，提高臨床療效。

綜上所述，系統性護理干預可有效改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者認知功能障礙，降低并發癥發生率，提高患者預后，對患者獲取良好預后具有重要意義。