國外公共衛生護士的培養和實踐現況及啟示

胡雁，杜世正，2，何夢雪，3，韓舒羽，趙纓，李秀華

公共衛生護理(Public Health Nursing)是公共衛生服務的重要組成部分，公共衛生護士(Public Health Nurse，PHN)是公共衛生機構中的重要成員，在全球不同國家又稱社區衛生護士(Community Health Nurse)、初級衛生保健護士(Primary Healthcare Nurse)，其角色和職能起源于19世紀中葉的南丁格爾時代。國外大多數國家都設立PHN的角色，是健康促進和疾病預防實踐的主力軍，較多國外高校護理學院也專門開設“公共衛生護理”本科或研究生項目，培養公共衛生護理專門人才。目前我國公共衛生護理的實踐和發展滯后于全科醫學，如何定位PHN的人才培養、實踐準入、崗位定位、實踐范疇、工作程序、績效考核、護理技術、崗位培訓、職業發展階梯等系列問題，仍有待于深入探討。尤其是COVID-19疫情以來，全國積極動員加強我國的公共衛生體系建設，對該體系內重要人力資源——PHN的研究迫在眉睫。本文在系統檢索國外相關研究的基礎上，梳理國外對PHN的培養、實踐現況、資質要求及崗位職責，分析對我國公共衛生護理人才培養和實踐管理的啟示，以期促進我國公共衛生體系建設中PHN這一重要力量的能力建設。

1 WHO對PHN角色和職能的界定

WHO于2000年發布了“慕尼黑宣言”，強調護士和助產士是健康的主力軍，2001年WHO進一步界定了PHN的職責，在全球范疇提出“公共衛生護理”的角色和職能定位，主要包括3個方面[1]：①家庭照護(Family Oriented Care)，通過評估社會、經濟狀況以及家庭居住環境，滿足個人和家庭的照護、治療需求。②公共衛生行動(Public Health Action)，包括健康保護(Health Protection)和健康促進(Health Promotion)兩個方面，其中健康保護強調“保護民眾，防止傷害，為應對威脅做好準備”，健康促進則旨在增強民眾對其自身健康及影響因素的控制，從而促進其健康水平。③政策制定(Policy Making)，護士須有影響決策的能力并能夠管理變革，應具備策略思考能力、與不同群體磋商、合作的能力，尤其關注衛生不平等(Inequalities in Health)等議題。

2 國外PHN的培養

PHN與社區衛生護士雖然職能上有交叉，但在定位和實踐范疇上尚不同，社區衛生護士主要為社區中的個體和家庭提供疾病預防和健康促進相關干預，PHN則更多地聚焦人群健康，在機構層面上開展疾病預防、監控、干預相關的政策變革、制度設計、系統改革、方案策劃和項目實施[2]，因此對教育背景和學歷要求更高。不同國家對PHN的崗位職責、定位、標準不同，因此相應的培養層級、課程設置差異較大。不同國家對PHN的學歷要求和注冊要求見表1。對于入門級PHN和更高級的PHN管理者、科研者，各個國家設置了不同的培養方案。目前全球的PHN培養包括本科、碩士、博士教育項目。

表1 不同國家PHN的學歷要求和注冊要求

2.1本科或專科PHN護理教育 美國本科或專科護理課程中包含PHN相關課程，但大部分院校的此類課程不一定能滿足PHN注冊要求。以明尼蘇達州護士局的標準為例[5]，理論課程需要至少30 h、不包括醫院文憑或大專項目的PHN內容。因此護士需要護理本科或專科學位、獲得護士執照后，申請進入PHN注冊課程，才能成為入門級PHN(Entry-level PHN)。入門級PHN的基本實踐能力包括人群健康、疾病預防、維護健康、經濟及法規維護、專業間合作。根據學生自身學術背景和機構要求，PHN注冊課程內容會相應調整。PHN注冊課程用時1～2學期，常見課程包括健康評估、社區護理、家庭照護、跨文化護理、健康教育技巧。日本的公共衛生護理人才培養[3]也與美國類似，取得護理執照后，完成PHN的1年期認證課程，再通過全國性考試，成為PHN。

美國的一些州，例如加利福尼亞和明尼蘇達，已在護理本科課程中加入了認證的PHN課程，因此學生畢業時就可以獲得PHN執照[2]。這一模式與土耳其類似[6]，護理本科課程中包含1個學期(即14周)的PHN模塊，內容有(5.54±1.43) h/周的理論課程和(13.48±5.11) h/周的臨床實踐。其中理論課程主要包括PHN簡介、衛生政策、老年健康、家庭訪視和學校護理。許多課程都擁有多個臨床實踐基地，其中74%在家庭照護中心，51%在各級學校衛生室，35%在老年護理院，33%在公共衛生中心，32%在職業健康機構，另外有25%在居家照護中心。

2.2碩士PHN護理教育

2.2.1PHN碩士(Master of Nursing in Public Health) PHN碩士課程包括面授及在線課程，未統一要求臨床實踐。PHN碩士課程的申請者必須已有護理學本科學位、注冊護士執照、GMAT/GRE分數等。常見碩士課程為36～48學時，涵蓋了護理研究方法、健康促進和疾病預防的理論基礎，包括：流行病學原則、政策及專業問題、管理原則及實踐、健康評估、健康促進[2]。部分學校提供護理及公共衛生雙學位，例如南卡羅萊納大學[7]。其課程包括3個部分：公共衛生核心、護理核心及根據每個學員學習目標設定的亞專業課程。其中公共衛生核心課程包括流行病學、生物統計學、環境健康、健康促進、健康管理。護理核心課程包括護理理論、研究方法、專業角色及專業發展中的問題。其中健康行為和環境健康的課程由公共衛生學院和護理學院共同授課。亞專業課程包括職業健康(環境健康)、學校健康(健康促進)、社區衛生管理。

部分學校如Walden大學提供在線的PHN碩士課程。學員可根據自身背景(有無執業護士，有無護理本科學位)，選擇不同的PHN碩士課程。以有護理本科學位的學員為例，需要先完成核心課程23學分，再進入PHN專業課程模塊，完成專業課程30學分。核心課程包括公共衛生政策和進展、技術重塑護理及衛生照護、循證實踐基礎、專業間組織及系統領導力等。PHN專業課程模塊包括本地及全球的環境衛生、流行病學及人群健康、項目計劃實施及評價、公共衛生護理理論及實踐、基于人群的公共衛生護理干預、公共衛生護理領導力等。

2.2.2高級PHN(Advanced Public Health Nursing) 部分院校提供高級PHN課程，其與PHN碩士課程的重要區別在于側重于實踐。以加利福尼亞大學舊金山分校2019年高級PHN課程為例[8]。課程學習共15個月，包括5個學期，共計38～51個單元，其中理論學習為30～34個單元，實踐學習為8～17個單元(每個單元約30 h)。理論學習包括高級公共衛生護理、衛生政策過程理論、高級學術研究、全球社區計劃及干預、護士的人類基因組基礎、衛生保健經濟學、臨床預防及人群健康、領導力、流行病學原則和方法、溝通和政策領導力、衛生保健服務中的種族及階級因素等。除此之外，學員可以根據自身興趣選擇其他課程，如HIV/AIDS、社會學、全球健康等。美國護士認證中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)提供資質評估，可認證國家級的高級PHN證書。

2.3博士PHN護理教育 包括公共衛生護理高級實踐博士(DNP-PHN)、擁有公共衛生碩士學位的護理高級實踐博士(DNP-MPH)和公共衛生護理的哲學博士(PhD in PHN)。其中PhD及其他聚焦科研的博士學位主要是開展公共衛生護理相關的科研，產生引領實踐的證據[2]。而DNP-PHN和DNP-MPH是實踐為主的博士學位，聚焦公共健康，多數課程提供了護理領導力、衛生系統的運營和發展、科研證據的實踐轉化等內容。以科羅拉多大學護理學院和公共衛生學院的DNP-MPH雙學位課程為例[9]，共計61個學分。由護理學院提供護理核心課程(高級PHN、慢病管理的公共衛生策略、循證護理實踐、健康信息學基礎、高級PHN臨床實踐)，及頂石項目(Capstone Project)系列課程(實踐情景，人群及患者管理，臨床評價，領導力等)，其中高級PHN臨床實踐要求學員畢業前完成1 000 h的本科后臨床實踐。而公共衛生學院則提供公共衛生核心課程(應用生物統計學、公共衛生中的社會和行為因素、環境及職業健康導論、流行病學、衛生系統及管理)及附加課程(研究和評價方法、公共衛生應急準備、傳染病的流行病調查、公共衛生管理/預算管理導論等)。

3 國外PHN的實踐現況和資質條件

3.1美國

3.1.1PHN人力資源現況 美國2012年對377個州級或地方級別的衛生機構調查顯示[10]，PHN占這些機構護理人員總量的63%，是基層衛生保健的主要人力資源。

3.1.2資質條件 美國護士協會在其實踐范疇與標準(American Nurses Association：Scope and Standards of Practice)建議社區護士應具備護理本科學歷[2]。

3.1.3實踐范疇 美國公共衛生協會1996年首先對公共衛生護理進行了定義，認為公共衛生護理是“運用護理學、社會科學與公共衛生學的知識以促進或保護人群健康的專業”[11]。1999年美國公共衛生護理四方聯組理事會(Council of Public Health Nursing Organization)進一步提出公共衛生護理的實踐范疇和標準，即公共衛生護理為人群提供基本公共衛生服務，具體包括針對個體、家庭、社區和機構衛生問題的評估、診斷、識別結局、計劃、監控以及評價，執行有關流行病學調查、衛生統計、健康促進、疾病監測、社區衛生評估和政策制定等有關工作任務，例如預防接種、計劃生育、傳染病監控和流行病學調查等[12]。此外，社區衛生護士還負責直接為弱勢人群提供護理服務。

3.1.4公共衛生護理實踐模式 2003年美國洛杉磯衛生服務署公共衛生護理部提出了公共衛生護理實踐模式[12]見圖1。該模式界定了美國公共衛生護理的實踐范疇和模式：以“人群健康”為實踐核心，以健康社區中的健康人群為目標，聚焦機構和系統、社區和組織、個體和家庭，通過PHN與公共衛生團隊的合作，開展健康評估和健康干預相關活動。具體內容：①檢測健康狀況；②調查、診斷問題；③動員社區力量；④制定政策計劃；⑤開展教育、賦權；⑥強化政策法規；⑦協調資源、提供照護；⑧確保人員勝任；⑨評價服務結局；⑩開展PHN研究。

圖1 美國公共衛生護理實踐模式圖

3.2英國 ①資質條件。2004年起，英國各類社區PHN需要通過英國護士與助產士理事會(U.K.Nursing and Midwifery Council，NMC)的認證和注冊，要求本科或研究生學歷，不同的社區PHN均需通過公共衛生課程學習[1]。②實踐范疇。以互動的方式提供健康照護服務，如家庭訪視護士職責重在兒童等家庭成員疾病的預防，此外還包括學校護士、職業健康護士等[1]。

3.3瑞典 ①資質條件。護理本科畢業，并具有1～2年的臨床護士工作經歷，通過相應的專業培訓(如公共衛生、兒科護理等)獲得文憑，才能成為PHN[1]。②實踐范疇。重點為兒童學校學生提供保健服務等[1]。

3.4芬蘭 ①資質條件。4年本科教育，并通過PHN注冊[1]。②實踐范疇。與全科醫生一起，為居民提供全生命周期的健康促進服務[1]。

3.5加拿大 ①資質條件。需具備本科學歷[1]。②實踐范疇。PHN是社區衛生保健管理者和衛生資源網絡和社區衛生護理服務的整合者，其職責包括家庭訪視、與政府部門及志愿者合作、開展健康促進活動、向大眾宣傳健康衛生知識、開展計劃免疫項目等[1]。此外，母嬰保健也是PHN的重要內容[13]。

3.6日本 ①資質條件。普通護士經過1年的學習，通過全國性考試后，才能成為PHN。②實踐范疇。免費提供家庭訪視、健康指導、疾病篩查、老年康復、社區健康問題識別、健康促進等服務[3]。日本2018年的1項對25位PHN訪談的扎根理論研究表明，日本PHN的職業角色包括三類：直接為咨詢者提供支持；作為管理組織的一員；為全體居民工作以促進社區發展。但在角色一和二中，會感覺到角色沖突[14]。

3.7韓國 ①資質條件。不需要具備碩士學歷。②實踐范疇。具體包括母嬰保健、傳染病控制、抗寄生蟲項目、高血壓管理、老年人日間照料等[4]。

4 PHN的工作場所、專業活動和實施健康干預的效果

2017年的1項對全球64篇PHN角色功能和實踐效果研究的系統評價指出，59.4%公共衛生護理相關干預活動是在城市進行，21.9%在農村；74.5%的干預活動在家庭實施；67.2%的公共衛生護理活動是針對婦女、兒童、老人等弱勢人群的健康教育、行為改變、慢病管理、健康篩查和疾病預防[11]。另外，PHN在傳染病防控[15]、自然災害(熱浪、森林火災、颶風洪水)營救[16]以及生物恐怖襲擊[17]等災難事件的應對中也扮演了重要角色。公共衛生護理干預的效果包括改變人群的生理指標、行為指標、健康態度、健康知識、提高健康資源使用率等。可見，公共衛生護理在人群疾病預防和健康促進的干預活動中起到了至關重要的作用。

5 國外公共衛生護理實踐對我國公共衛生護理隊伍能力建設的啟示

我國早在20世紀30年代就開始有公共衛生護理人才培養[18]。1921年北京協和高級護士學校就將公共衛生護理納入護理本科教學中[19]。1928年起上海PHN在南市普益社開展實踐，促進了上海地區公共衛生基層工作[20]。改革開放以來，我國雖然在護理學專業課程中開設了社區護理課程和實踐，尚未開展專門的公共衛生護理專門人才的培養，社區護士承擔了公共衛生護理的部分職能，但與公共衛生護理的內涵要求尚有較大距離。

此次COVID-19疫情，再次凸顯了公共衛生在傳染病控制中的關鍵作用和重大價值，其中公共衛生體系建設和人才隊伍建設是重要保障，本次疫情中護理人員在新冠急危重患者救護[21]、方艙醫院患者教育和疾病管理[22]、社區家庭流行病調查和人群健康管理中起到的突出作用，提示在我國重啟公共衛生護理人才培養和崗位設置具有重要意義。作為基層衛生保健力量的重要組成部分，PHN在疾病預防、傳染病監測、健康促進和健康教育等環節中可發揮重要的作用。因此，我國可借鑒國外公共衛生護理人才培養和實踐管理的經驗，結合我國公共衛生政策和人力資源實際情況，開展以護理學本科為起點的公共衛生護理人才培養需求研究和課程設置研究，并同時探索公共衛生護理人才的崗位設置和實踐范疇，制定公共衛生護理人員的職業發展階梯，以完善我國公共衛生體系建設中一支重要的專業隊伍——PHN的職能和作用，提升我國PHN的實踐能力，拓展其實踐范疇，在其履行傳統社區衛生保健和健康教育職能的基礎上，開展PHN能力提升項目，進一步強化PHN在突發公共衛生事件應對中的準備度。