腰椎橫突極外側穿刺治療老年骨質疏松性腰椎壓縮骨折

朱文瀟，崔宏勛，趙慶安，李宏九，王雷

［河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）脊柱外科，河南 鄭州450000］

目前經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）已經成為老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的重要治療方法而被臨床廣泛應用［1］。相關研究顯示，無論單側或者雙側穿刺均能達到快速緩解疼痛、患者早期下床活動、縮短患者臥床時間及提高患者生活質量等優點［2］。由于傳統雙側穿刺手術操作時間、放射暴露時間較長，患者花費較高等原因，越來越多學者傾向于單側入路。本研究選取2017 年4 月至2019 年3 月河南省洛陽正骨醫院老年性骨質疏松腰椎壓縮性骨折患者48 例（55 椎），采用經腰椎橫突極外側單側穿刺入路完成PVP 并取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年3 月河南省洛陽正骨醫院老年骨質疏松性腰椎體壓縮性骨折患者48 例，其中女31 例，男17 例；年齡60～96 歲，平均（69.57±6.2）歲；病程1 d 至3 個月，平均（5.87±0.65）d。41 例患者為單一椎體骨折，7 例為兩椎體骨折，其中腰1 椎體42 椎、腰2 椎體7 椎，其他腰椎6 椎。15 例患者沒有明確外傷史，7 例自訴家務后出現疼痛不適，26 例有明確外傷史。

1.2 納入標準

①所有患者均無脊髓及神經根受損癥狀。主訴可見下腰椎疼痛，尤以體位轉換時疼痛明顯，查體見傷椎或周圍壓痛、叩擊痛。②術前常規行腰椎DR、CT、MRI 及骨密度檢查，DR 示傷椎椎體有或者無楔形改變，骨密度提示總T 值≤-2.5。CT 提示壓縮性骨折改變，MRI 檢查顯示抑脂像顯示為高信號，可判斷為新鮮骨折，或新鮮與陳舊骨折夾雜，且影像學資料與臨床表現相符。③CT示椎體后壁無明顯破損，椎體高度壓縮<1/4。④所有患者無嚴重心肺功能障礙及其他重要器官疾病，術前檢查無明顯凝血功能障礙，無全身和局部活動性感染。

1.3 椎體成形工具

椎體成形系統由山東龍冠公司提供，生產許可證號：魯食藥監械生產許21100063 號；注冊證號：國食藥監械（準）字2104 第3100544 號；批號：魯藥管械（試）字2002 第2040120 號。丙烯酸樹脂骨水泥粉末和液體由意大利進口，術前冷藏后按聚合體20 g＋單體10 mL 調制使用。

1.4 治療方法

患者俯臥，分別在腋下及髂部墊軟枕，胸腹部懸空，調整C 臂或G 臂透視機至傷椎上下終板分別成單邊影，雙側椎弓根形狀對稱，和棘突間距相同。用定位板或克氏針置于腰背部傷椎平面及棘突旁開約2 指處的皮膚，透視定位，并用標記筆在擬穿針側畫出傷椎的椎弓根和橫突體表投影，并根據術前影像學測量結果，皮膚進針處作標記。然后常規消毒、鋪巾，進針點局部浸潤麻醉，尖刀片切開約0.3 mm 皮膚，骨穿針穿刺，當針尖觸及傷椎橫突時，向內側平移針尖感受至小關節與橫突交接凹陷處距離，按照術前規劃位置進針，依術前影像測量設計頭向及橫向外展角度穿刺，當針尖直接到達椎體中后1/3 交界時，抽出針芯，骨鉆擴大穿刺通道直至椎體前壁，并注意避開前緣骨皮質斷裂處。然后取出骨鉆，將骨水泥推注器置入通道內直至輕觸至椎體前壁皮質，先少推注約1～2 mL 顯影糊狀骨水泥后，邊灌注邊退推注器，透視下觀察彌散情況，待灌注量約3～6 mL 且透視下見“云朵”狀骨水泥影擴散接近椎體后壁時，立即停止注射，置入針芯，順逆時針各旋轉數圈后拔出穿刺裝置（見圖1）。壓迫止血，消毒后加壓包扎，術中注意監測病人生命體征及雙下肢感覺、運動情況，術后俯臥5～10 min，待體外骨水泥發熱、變硬后，囑病人翻身、返回病房。術后常規行心電監護、吸氧3 h，抗感染治療，臥床休息4～6 h，手術當晚可在輔助下下床大小便，第二天可在腰圍保護下下床活動。術后24 h 指導患者堅持腰背肌功能鍛煉。

圖1 穿刺治療過程

1.5 觀察指標

運用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）及 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）評價T1（術前1 d）、T2（術后3 d）、T3（術后1 個月）、T4（術后3 個月）時間點患者疼痛程度及功能差異，以此評估手術效果。

1.6 統計學方法

數據分析使用SPSS 22.0 軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，各觀察指標行組內配對t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床情況

所有患者均順利完成手術，骨水泥均到達椎體前1/3 并彌散至對側，傷椎內骨水泥填充滿意，無血管神經損傷，無肺栓塞、過敏反應及感染等并發癥發生。所有患者術后疼痛癥狀均明顯減輕，48 例患者均獲得3～12 個月的隨訪（平均4.7個月）。

2.2 患者手術前后VSA 評分和ODI 指數變化

術后各時間點（T2、T3、T4）VAS 評分和ODI 均較術前（T1）明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。術 后3 d（T2）與術后1 個 月（T3）、術后3 個月（T4）VAS 評分和ODI 比較，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1 個月（T3）與術后3 個月（T4）VAS 評分和ODI 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 患者手術前后VSA 評分和ODI 指數變化（）

表1 患者手術前后VSA 評分和ODI 指數變化（）

注：?與T1 比較，P<0.05。

2.3 患者術后不良反應發生情況

48 例患者中有2 例出現無癥狀椎管內、后縱韌帶前骨水泥少量滲漏，立即停止推注。6 例出現椎體前上方骨皮質破裂處滲漏，5 例出現上終板破裂處滲漏至椎間隙，經暫停推注并后移推注器后繼續推注，椎體前緣及上終板處滲漏無增加。術后3 例末次隨訪出現臨近椎體再骨折，給予單側極外側入路穿刺PVP 手術治療后癥狀緩解。

3 討論

椎體成形術治療骨質疏松性腰椎壓縮性骨折，近年已經被廣大患者及臨床醫師接受。可以即刻穩定傷椎，有效緩解骨折所致的疼痛，增加傷椎強度，減少臥床時間，而且微創。避免了因傳統保守治療而長期臥床，進而加重骨質疏松、伴發腰背肌肉無力等并發癥，影響患者生活質量。

根據三柱理論，椎體前柱是承受縱向壓力的主要區域，同時椎體內骨小梁的排列特征亦提示椎體前柱為力學薄弱區。從生物力學角度分析，骨水泥在椎體雙側分布較單側分布可以獲得更好的生物力學性能，骨水泥均勻分布于椎體前2/3 區域內是較為理想的分布狀態［3］，在臨床治療中，LIEBSCHNER 等［4］證實椎體內雙側對稱的骨水泥分布較局限在單側的骨水泥分布能獲得更好的剛度恢復。因此以往的椎體成形術中，為了使骨水泥在椎體內對稱，往往需要通過雙側椎弓根建立穿刺通道［5-6］，這種入路最大程度避免了神經根和硬脊膜的損傷［7］。但其手術操作時間延長，花費增高，術中骨水泥滲漏的風險及醫源性損傷的幾率也相應增加。

為了達到最佳治療效果及降低次均費用，臨床中逐漸發展了單側穿刺技術，經傳統的椎弓根骨性通道雖能避免神經根及硬膜囊的損傷，但穿刺針往往無法到達、通過椎體中線，影響骨水泥的分布，進而影響治療效果。筆者在臨床實踐中，依據術前影像學檢查，規劃穿刺位置、角度，將穿刺點外移至椎弓根投影外側，透視下的“貓眼”外緣以外（見圖2），通過腰椎橫突進行穿刺，以術前CT 測量角度的外展角度斜行穿過椎弓根外壁，通過部分椎弓根骨性通道進入椎體。在穿刺針進入椎體中后1/3 時，改用骨鉆擴大灌注通路，達到、甚至穿越椎體中線至椎體前1/3，在部分骨質疏松嚴重的患者，無需骨鉆應用，以骨水泥推注器穿過通道，輕柔、鈍性抵達椎體前壁，當推注器前端觸及骨性阻攔時，要立即停下，并透視確認抵達椎體前壁。將拉絲期的骨水泥輕柔推注，利用流動物體遇阻力向后、向側方返涌的特性，將骨水泥向雙側、后側推擠散布，達到椎體雙側骨水泥彌散的目的。然后逐漸將推注器邊后移邊推注，最終達到椎體雙側、前柱及中柱骨水泥彌散，相對均勻受力的目的。

圖2 穿刺位置、角度規劃

3.1 路徑規劃及工具選擇

在術前規劃中，注意通過CT 觀察骨小梁及椎體皮質骨骨折線的位置，穿刺通路設計中，一方面注意避開椎體骨皮質外壁折線，防止骨水泥滲漏，另一方面還要使骨水泥彌散于骨小梁骨折區域，起到承載、穩定傷椎的作用。穿刺過程中應膽大、心細。極外側穿刺技術要求穿刺針通過腰椎橫突向前、向內逐層突破，在對部分椎弓根較細、椎弓根角度較直的傷椎進行穿刺時，穿刺針突破橫突尚未進入椎弓根骨性通道時會產生落空感，注意結合術前傷椎CT 橫斷面橫突-椎弓根外壁夾角，以及術中穿刺手感分析，避免穿刺角度過小導致針尖沿椎體側壁向腹腔滑移、損傷血管神經。在椎體內前1/3 用骨鉆或推注器擴大通道時，注意要輕柔突破，由于穿刺外展角度較大，可能出現骨鉆抵達椎體前側方骨壁時，標準側位透視下距前方皮質仍有距離，切忌繼續穿刺、破壞前壁完整性。關于穿刺工具的選擇，筆者傾向于用胸椎強化工具包進行腰椎強化術，選擇較細的骨穿刺針，減少對椎弓根的損傷，同時在用推注器在椎體前1/3 突破松質骨時手感更為清晰。

3.2 骨水泥調制與推注

由于骨水泥單體過多會造成凝固過程中聚合熱增加，在髓腔內使骨水泥周圍形成壞死層，影響骨水泥在椎體內的把持力。因此必須嚴格按照比例進行調制（聚合體20 g＋單體10 mL），先粉后水，充分攪勻。灌注時，先推入拉絲期骨水泥0.5～1.0 mL，然后透視觀察骨水泥是否按照設計沿著骨皮質外壁在椎體內向兩側及向后返涌，如果距離骨折線太近、有滲漏傾向時，利用體內溫度較高、體內外骨水泥有聚合速度差這一特點，暫停灌注。觀察體外骨水泥接近黏稠時再分次灌注，由于第一次骨水泥封堵了滲漏通道，避免了后續的骨水泥注入時滲漏的發生。椎體前1/3 骨水泥彌散滿意后，可以邊緩慢退出注射器邊進行灌注，注意全程監視，控制推注速度不可過快，分次注射骨水泥。

3.3 骨水泥推注量

關于骨水泥注入量與臨床止痛效果的研究目前尚無明確定論，部分研究結論認為骨水泥的注入量與臨床止痛效果正相關，而近年的臨床研究認為無明顯相關性［8-9］。筆者在臨床操作中發現，在保證骨水泥有效彌散分布的基礎上，3～6 mL 劑量對于臨床疼痛等癥狀緩解效果無明顯差異，術中盡可能做到骨水泥在椎體雙側、前中柱分布，椎體上下終板間“頂天立地”。因此為了減少骨水泥滲漏，在術中根據個人經驗，保障療效的前提下，可以小劑量注入骨水泥，一般在3～5 mL 左右即可。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的前提下，經術前仔細規劃，利用經腰椎橫突極外側單針穿刺及骨水泥“返涌”彌散技術治療腰椎骨質疏松性壓縮骨折安全，有效，創傷小，并發癥少，臥床時間短，經濟負擔小，值得臨床推廣應用。但同時，由于其對操作醫師術前規劃及術中操作執行能力要求較高，如何快速有效提高術者的臨床經驗、操作熟練程度及對骨水泥特性認識值得進一步探索、思考。