雙鏡聯合微創保膽術治療結石嵌頓性膽囊炎的療效觀察

李星瑤

（河南科技大學第一附屬醫院 肝膽外科，河南 洛陽 471000）

結石嵌頓性膽囊炎是臨床較為常見的膽囊疾病，以惡心嘔吐、陣發性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強直為主要的癥狀表現［1］。結石嵌頓性膽囊炎若不采取科學的治療會導致膽囊炎壞死、穿孔，切除膽囊是最為直接的治療手段，腹腔鏡膽囊切除術是經典的手術術式［2-3］。但由于患者們保留膽囊的意愿愈發強烈，保膽取石逐漸成為治療結石性膽囊的方向。隨著影像學以及內鏡學技術的不斷發展，利用膽道鏡能夠清楚地觀察到病變膽囊的情況以及結構特征，故腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽手術即雙鏡聯合微創保膽術在結石嵌頓性膽囊炎的治療上越來越被廣泛運用，且有一定效果［4］。基于此，本研究探討雙鏡聯合微創保膽術在結石嵌頓性膽囊炎中的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年2 月至2019 年1 月河南科技大學第一附屬醫院69 例結石嵌頓性膽囊炎患者的臨床資料，根據采取的不同手術方式分為A組（腹腔鏡膽囊切除術）35 例和B 組（雙鏡微創保膽術）34 例。A 組男17 例，女18 例；年齡30～59 歲，平均（45.83±5.56）歲；病程1～24 個月，平均（11.23±1.50）個月；病灶位置：膽囊頸15 例，膽囊管20 例。B 組男16 例，女18 例；年齡31～60 歲，平均（45.65±5.49）歲；病程2～25 個月，平均（11.22±1.25）個月；病灶位置：膽囊頸14 例，膽囊管20 例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

納入標準：結石嵌頓性膽囊炎符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》［5］中標準，且經超聲確診；病例資料完整。排除指標：免疫功能異常；傳染性疾病；合并心肝腎等臟器功能障礙疾病。

1.3 方法

1.3.1 A 組 實施腹腔鏡膽囊切除術：患者取平仰臥位，全身麻醉后于肚臍下方1 cm 處作弧狀切口，選擇4 孔/3 孔法將氣腹針插入腹部，形成二氧化碳（CO2）氣腹，保證腹腔內壓在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范圍內。在膽囊周圍使用鈦夾夾閉部分或者全部膽囊管，對膽囊底部進行牽拉處理，最大程度顯露膽囊三角的解剖結構。用電凝鉤分開膽囊管與血管，用結扎手段處理膽囊動脈和膽囊管，將膽囊切除后取出，在無積血、積液狀態下，排出CO2氣體，留置引流管，并用可吸收線縫合切口。

1.3.2 B 組 實施雙鏡微創保膽術：麻醉、建立氣腹的方法與A 組相同。臍下放入腹腔鏡查看膽囊三角、膽總管與膽囊解剖關系、粘連情況；于劍突下、膽囊底做一操作孔，經由劍突下方切口將纖維膽道鏡置入，鏡下吸取膽汁。明確膽囊黏膜受損情況，明確結石大小、數量、形態，用取石網籃將結石取出，確保無殘存結石后，沖洗膽囊，用吸引器吸取膽囊液直至清澈，膽汁從膽囊管流進膽囊，然后取出膽道鏡，使用可吸收線將膽囊底部縫合，確保無活動性出血及膽瘺后，縫合切口后結束手術。

兩組術后均實施常規抗感染治療，并觀察至出院。

1.4 評價指標

①手術情況：對兩組患者組術中出血量、手術時間、住院時間進行比較。②胃腸激素水平：抽取兩組術前及術后24 h 時4～5 mL 空腹肘靜脈血，離心分離后留上層血清，選擇采用日立7600型全自動生化分析儀，使用酶聯免疫吸附法測定血清胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）-17 水平。③并發癥發生率：統計并比較兩組術后住院期間膽下積液、膽汁外漏、膽囊損傷發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，組間用獨立樣本檢驗，組內用配對樣本檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

B 組術中出血量較A 組少，手術時間較A 組長，住院時間較A 組短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（）

表1 兩組患者手術情況比較（）

2.2 兩組患者手術前后胃腸激素水平比較

術前，兩組血清GAS-17、MTL 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后24 h，兩組血清GAS-17、MTL 均較術前低，但B 組高于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后胃腸激素水平比較（）

表2 兩組患者手術前后胃腸激素水平比較（）

注：?與同組術前比較，P<0.05。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

術后住院期間，B 組并發癥發生率較A 組低，差異有統計學意義（χ2=4.403,P=0.036）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較 ［n(%)］

3 討論

結石嵌頓性膽囊炎是一種臨床常見急腹癥，具有發病率較高、病情發展快、預后差等特點。雖然當前腹腔鏡技術發展較為完善，但仍滿足不了患者保留完整臟器的需求。雙鏡微創保膽術是當前不斷發展的一種膽囊結石清除術，和腹腔鏡膽囊切除術比較，其保留臟器完整性的優勢明顯，在有保膽需求的患者中已逐漸成為首選的手術方式［6-7］。

本研究結果顯示，B 組術中出血量較A 組少，手術時間較A 組長，住院時間較A 組短；B 組術后并發癥發生率較A 組低，表明腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽術能有效減少術中出血量，減少術后住院時間及術后并發癥發生率，但其手術用時相對較長。因為雙鏡微創保膽術中使用腹腔鏡查看病灶現狀，在了解膽囊解剖關系、粘連程度后再做切口放入纖維膽道鏡后實施取石操作，但會相應延長手術時間［8-9］。雙鏡微創保膽術中主要采用腹腔鏡配合膽道鏡直接觀察膽囊、膽囊管、肝外膽管的情況，并在直視下實施取石操作，取石較為徹底，避免結石殘留，且期間無需切除膽囊，可有效降低術中出血量，術后康復更快，縮短住院時間［10-11］。雙鏡微創保膽術不但可以較少程度損傷膽囊的生理功能，也能減少對消化道及膽道造成的損害，繼而有效減少術后并發癥的發生，利于縮短住院時間［12］。

胃腸道運動抑制是膽囊手術后常發的應激癥狀，即便上述兩種手術均為微創手術，但手術過程中要夾閉、牽拉膽囊管并且剝離膽囊，會損害胃腸道交感神經的平衡，導致胃腸功能紊亂［13］。GAS-17、MTL 是胃腸道細胞分泌的一類胃腸道收縮活動調節激素，其水平下降會對機體胃腸功能產生不良影響，加大并發癥的發生率，患者需要住院進行并發癥的治療，不利于患者預后改善［14］。本研究中，術后24 h，兩組血清GAS-17、MTL 均較術前低，但B 組高于A 組，表明腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽術對胃腸道的損傷更小。因為與傳統腹腔鏡手術相比，雙鏡微創保膽術的視野更大，更加清晰，在屏幕上能清晰地顯示各級細小的膽管分支，繼而精準實施取石操作，最大程度上減少對胃腸道及膽道的損害，有效抑制胃腸激素水平的降低，保護胃腸道功能［15］。

綜上所述，雙鏡聯合微創保膽術可降低結石嵌頓性膽囊炎患者術中出血量，減弱對胃腸道的損傷程度，有效減少術后并發癥發生率，縮短住院時間，手術效果較好。