不同的鎮(zhèn)痛方案為基礎(chǔ)的淺鎮(zhèn)靜對膿毒癥心肌病患者炎癥反應(yīng)及心肌損傷的影響

孟佳，葛凱杰，王化強(qiáng)，陳建

（河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 許昌 461000）

膿毒癥心肌病是由膿毒癥引發(fā)的急性心功能紊亂，具有較高的發(fā)病率及病死率［1］。現(xiàn)階段，針對該類患者，臨床多通過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施幫助其控制病情進(jìn)展、減輕臟器及組織損傷。右美托咪定為常用鎮(zhèn)靜藥，芬太尼與瑞芬太尼則為常用鎮(zhèn)痛藥。理論上，通過聯(lián)合右美托咪定與芬太尼或瑞芬太尼，可產(chǎn)生一定的協(xié)同效果，但目前關(guān)于兩種鎮(zhèn)痛方案的應(yīng)用效果研究還相對缺乏。基于此，本研究通過對比以芬太尼和瑞芬太尼為基礎(chǔ)的淺鎮(zhèn)靜對膿毒癥心肌病患者炎癥反應(yīng)及心肌損傷的影響，明確瑞芬太尼的應(yīng)用價值，從而為臨床鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年3 月至2020 年3 月河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院收治的80 例膿毒癥心肌病患者的臨床資料，根據(jù)鎮(zhèn)痛方案的不同分為兩組，各40 例。對照組男24 例，女16 例；年齡26～80 歲，平均（61.78±4.20）歲；急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE-II）評分［2］15～30 分，平均（20.04±2.18）分。觀察組男22 例，女18 例；年齡27～78 歲，平均（61.96±4.15）歲；APACHE-Ⅱ評分15～30 分，平均（19.97±2.16）分。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②心臟超聲提示左心收縮不全和/或心室舒張功能不全；③患者臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②對本研究所用藥物過敏者；③急性冠狀動脈綜合征、重度心臟傳導(dǎo)阻滯、急性肺栓塞、急性心肌炎患者；④精神疾病、溝通障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 兩組均先靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī) 格：2 mL∶0.2 mg）1 μg/kg，10 min 后以0.2～0.7 μg/（kg·h）的速率泵注，維持Richmond 躁動鎮(zhèn)靜量表（RASS）評分［4］-2～1 分。若RASS≥2 分，則加用丙泊酚乳狀注射液（Corden Pharma S.P.A.，進(jìn)口藥品注冊證號H20171275，規(guī)格：50 mL∶500 mg），泵注速率為0.5～4.0 mg/（kg·h）。另給予對照組枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）0.001～0.002 mg/kg進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛目標(biāo)為疼痛視覺模擬量表（VAS）評分0 分，每4 h 評估1 次。

1.3.2 觀察組 給予觀察組注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.5～1 μg/kg 進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛目標(biāo)與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

①炎癥反應(yīng)：比較兩組治療前、治療3 d 后血清降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以XR320 全自動生化分析儀（中山市新銳醫(yī)療設(shè)備科技有限公司）測定。②心肌功能：比較兩組治療前、治療3 d 后心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、氨基末端B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平，以XR320 全自動生化分析儀測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示計量資料，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥反應(yīng)

兩組治療前PCT、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療3 d 后PCT 以及CRP 水平均下降，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較（n=40,）

表1 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較（n=40,）

2.2 心肌功能

兩組治療前cTnT、NT-proBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療3 d 后cTnT、NT-proBNP 水平均下降，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心肌功能指標(biāo)水平比較（n=40,,pg/mL）

表2 兩組治療前后心肌功能指標(biāo)水平比較（n=40,,pg/mL）

3 討論

膿毒癥是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可造成患者發(fā)熱、心慌、寒戰(zhàn)、精神狀態(tài)改變［5］。膿毒癥心肌病則為其常見并發(fā)癥，易進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭、心律失常以及心源性休克，威脅患者生命安全［6］。由于炎癥反應(yīng)與該癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，故臨床多通過抗炎治療幫助患者減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肌、肺等重要臟器功能。然而研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在接受救治過程中，易伴有躁動、焦慮、疼痛等情況，因此，積極展開鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療亦具有重要意義［7］。

右美托咪定為α2-腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、抗寒戰(zhàn)、穩(wěn)定血流動力學(xué)等作用，可通過與α2-腎上腺素能受體結(jié)合，阻礙去甲腎上腺素的釋放，繼而緩解機(jī)體應(yīng)激及交感神經(jīng)反射，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)［8-9］。此外，該藥可通過作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2A 受體，抑制交感活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜-催眠作用，同時調(diào)控傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)，與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用則具有良好的協(xié)同效應(yīng)［10］。本研究顯示，兩組治療3 d 后PCT、CRP、cTnT、NT-proBNP 水平均下降，且觀察組較低，表明以瑞芬太尼鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的淺鎮(zhèn)靜可緩解膿毒癥心肌病患者炎癥反應(yīng)，減輕其心肌損傷。分析其原因：芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，藥理作用與嗎啡類似，但鎮(zhèn)痛效力約為其80 倍。該藥可通過激動μ1 受體，引起膜電位超極化，從而減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)［11］。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，進(jìn)入機(jī)體后1 min 左右即可達(dá)到血-腦平衡，且半衰期較短，可在血液和組織中經(jīng)非特異性酯酶水解代謝，因而具有起效迅速、清除率高、持續(xù)輸注體內(nèi)無蓄積等優(yōu)勢［12］。其相對效價為阿芬太尼的20～50 倍，是芬太尼的50～100 倍，故鎮(zhèn)痛效果好、安全范圍廣［13］。此外，該藥兼有抗炎作用，能夠通過抑制核因子-κβ 信號傳導(dǎo)通路，控制基因轉(zhuǎn)錄，從而減少PCT、CRP 等細(xì)胞因子的釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮心肌保護(hù)作用［14］。同時，瑞芬太尼可激活p38 絲裂原活化蛋白激酶（p38 MAPK）通路，促使p38 MAPK 磷酸化，繼而抑制炎癥因子的產(chǎn)生，減少心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)而減輕心肌損傷，調(diào)節(jié)cTnT、NT-proBNP 水平［15］。

綜上所述，以瑞芬太尼鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的淺鎮(zhèn)靜可緩解膿毒癥心肌病患者炎癥反應(yīng)，減輕其心肌損傷，值得推廣使用。