新產程標準管理下分娩鎮痛對初產婦產程、分娩方式及母嬰結局的影響

洪琳鳳，楊小紅，董渭盈 (廣東省珠海市婦幼保健院產科，廣東珠海 519000)

傳統產程標準是在1955 年提出[1]，但隨著我國晚婚晚育狀況的突出，產婦分娩年齡增大，胎兒和產婦體質量均增加，加之硬膜外麻醉鎮痛等方式干預，此標準的適應性日益降低。醫學界2014 年提出了新產程標準和處理標準，此標準對臨床產婦分娩做出了進一步規范，現仍在推廣應用中，已有報告指出分娩鎮痛下按新產程標準管理產程對母嬰結局有改善效果[2]。本文探討新產程標準管理下分娩鎮痛對初產婦產程、分娩方式及母嬰結局的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究方案經醫院倫理會批準后實施。選擇2020年3月1日至2020年6月30日在珠海市婦幼保健院住院待產的初產婦，入選標準：⑴初產婦；⑵妊娠已足月；⑶單胎；⑷滿足陰道試產指征；⑸經宣教，產婦和其家屬自愿簽字接受此次陰道試產，并主動配合。排除標準：⑴存在頭盆不稱、胎位異常、胎盤異常、胎兒窘迫者；⑵產婦肝腎、心肺功能異常者；⑶既往有子宮手術史、宮頸手術史者；⑷合并妊娠并發癥者。入選200例，隨機分為對照組和觀察組，每組100例。對照組產婦年齡22～45歲，平均(27.3±4.2)歲；觀察組產婦年齡21～44歲，平均(27.9±4.1)歲，兩組產婦年齡的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有產婦入院后，監測胎心、做好健康宣教，指導飲食，出現規律性宮縮后，將其送往產房分娩室，實施硬膜外麻醉。對照組接受分娩鎮痛下傳統產程的管理(根據《婦產科學》第8版的標準管理產程)。觀察組接受新產程時限管理(根據《婦產科學》第9 版的標準管理產程)下分娩鎮痛，產婦規律宮縮后，且確認其宮口開至2 cm時，設立靜脈通道，靜脈輸注500 mL平衡液。左側臥位，后背弓起，屈腿，盡量呈弓形，打開脊柱關節，確定脊柱L3?L4或L2?L3為穿刺點，成功穿刺后，植入硬膜導管到頭端部位，注射3 mL 利多卡因1%，觀察5 min，若無陽性反應，給予10 mL 舒芬太尼0.4 mg/L+羅哌卡因0.125%，連接鎮痛泵。鎮痛泵配方為：舒芬太尼0.4 mg/L+羅哌卡因0.08%，持續每小時8 mL，追加份量為每次8 mL，鎖定30 min。同時，監測患者血氧飽和度、心率、血壓。成功麻醉后，產婦采取側臥位或仰臥位休息1～2 h，待體力、精神有所恢復后，助產士需評估其肌力，確認肌力≥4 級時，則按照產婦舒適度和自身喜好自由選擇待產體位，可選擇蹲、趴、跪、坐、立、走、臥等體位，協助使用坐式馬桶、手扶把、分娩球等工具。一旦出現活躍期延長、活躍期停滯、第二產程延長、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯等產程異常，經積極處理無效，改用剖宮產或者陰道助產終止妊娠。

1.3 觀察指標

記錄兩組產婦第一、第二、第三產程時間；記錄順產分娩、剖宮產、會陰側切、產鉗或吸引產助產例數，以及新生兒窒息、宮內感染、產后出血、尿潴留的例數。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件，選用χ2檢驗、U檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產程時間

觀察組產婦第一、第二產程時間長于對照組(P<0.05)，但兩組產婦的第三產程時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組產程時間的比較 (,n=100)

表1 觀察組與對照組產程時間的比較 (,n=100)

與對照組比較：aP<0.05

2.2 分娩方式

觀察組的順產率高于對照組，會陰側切率和剖宮產率則低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組分娩方式的比較 (例)

2.3 母嬰結局

兩組母嬰結局的差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組母嬰結局的比較 (例)

3 討論

近年全球范圍內剖宮產率均有增高趨勢，此狀況需高度重視。我國剖宮產率達46.2%以上，部分地區甚至達70%以上[3?4]。而在順產試產過程中，若產婦出現產程停滯或延長，則改剖宮產或者陰道助產終止妊娠。因此，準確判定產程狀況，對降低剖宮產率和會陰側切率及改善母嬰結局意義重大。一直以來，傳統產程時限管理標準在此領域發揮了重要作用，但因受胎兒增大、孕婦體重增加、婚育推遲、孕婦年齡較大等因素影響，自然分娩過程也在緩慢發生變化，甚至部分孕婦采用剖宮產術達到終止妊娠的目的[5?7]。另外，靜脈滴注縮宮素、人工破膜等產科干預也對自然分娩過程有一定改變作用。舊產程時限管理中，產婦宮口擴張與分娩時限之間的曲線呈S 型，包含處理線和警戒線[8]。2010 年，醫學界有學者開始對舊產程圖提出質疑[9?10]，并提倡使用新產程圖管理產程，新產程圖表現為階梯狀，顛覆了以往產程時限的理念。本研究中觀察組第一、第二產程產程時間長于對照組，順產率高于對照組，會陰側切、剖宮產率則低于對照組(均P<0.05)，提示分娩鎮痛下新產程標準管理產程效果確比舊產程管理效果理想。其原因為新產程時限標準，延長產程，醫護人員有充足的時間來觀察和監測剖宮產指征，進而對母嬰結局有利，在降低產婦產后并發癥上有積極意義。按照新產程標準，分娩處于潛伏期時，第一產程宮口標準>6 cm，出現無進展時間>20 h，若胎兒體重低，更易完全暴露；加之分娩時采用了無痛分娩，產婦試產時間更長，休息時間更多，可緩解疲勞，避免過度耗費體力，降低酸中毒、新生兒窒息、產后出血等危險性。但需注意的是，采用新產程標準管理產程，第一產程、第二產程觀察時間有一定延長，對產婦心理、精神壓力均有影響，醫護人員需加強知識宣教和分娩指導，消除產婦顧慮和恐懼心理，確保順利分娩。

綜上，產婦在分娩鎮痛下接受新產程標準管理產程，可降低剖宮產率及會陰側切率，提高順產率，母嬰結局良好。