平衡罐聯合穴位埋線治療腦卒中偏癱臨床觀察*

聶莉媛 杜文華 郭 樂 胡曉晴

2013 年全球疾病負擔(Global burden of disease，GBD)的最新研究顯示，世界腦卒中患病率有明顯上升趨勢，腦卒中后偏癱是導致患者長期殘疾的重要危險因素，卒中造成的疾病負擔以及經濟、社會及心理負擔日益增加[1，2]。改善腦卒中后患者的偏癱癥狀，可以改善患者的康復結局，提高其生活質量。目前西醫學康復手段治療腦卒中偏癱已逐漸進入瓶頸期，因此，如何利用傳統中醫外治法進行治療成為近年來的研究熱點。有學者提出治療腦卒中將針灸、康復、神經科學“三位一體”相結合的思辨觀[3]，以期提高臨床療效。多項臨床研究證實[4，5]針灸療法可促進腦卒中偏癱患者神經功能恢復、改善日常生活能力及平衡能力，減少致殘率，療效確切。臨床工作中發現穴位埋線治療對腦卒中后偏癱、吞咽障礙等有顯著的改善作用，療效肯定，但缺乏大樣本系統的臨床隨機研究，說服力不夠強[6，7]，目前尚無平衡罐治療腦卒中的相關臨床研究。本研究借助西醫學對腦卒中療效評價體系，結合傳統中醫外治法，發揮中醫治療優勢，觀察平衡罐聯合穴位埋線方法治療腦卒中偏癱的臨床療效及安全性，以期確立平衡罐聯合穴位埋線治療腦卒中偏癱的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料課題所有觀察病例來源于北京市昌平區中西醫結合醫院，選取2018年1月—2019年6月于腦病科就診符合中風病診斷的患者。將符合納入標準的60例患者按照交替分組方法非隨機分為治療組與對照組，每組30例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照2014年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。①急性起病；②局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；③癥狀和體征持續數小時以上(溶栓可參照適應證選擇患者)；④腦CT或MRI排除非血管性腦部病變；⑤腦CT或MRI有責任缺血病灶。中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局腦病急診科研協作組起草制定的《中風中醫診斷療效評定標準》(試行，1995年)。

1.3 納入標準①入選病例均符合西醫腦梗死診斷標準，且存在肢體功能障礙癥狀；②入選病例均符合中醫中風病診斷標準，且存在肢體功能障礙癥狀；③年齡小于80歲；④發病時間均在 6個月內，屬急性期或恢復期；⑤改良RanKin量表(modified Rankin Scale,mRS)評分為2～5分；⑥格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale,GCS) 評分為9～15分；⑦自愿接受治療、觀察、隨訪并簽署知情同意書者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組：在西醫基礎治療及康復治療基礎上，加用平衡罐聯合穴位埋線治療方法。先行平衡罐治療，后行穴位埋線治療。平衡罐及穴位埋線的具體操作流程如下。第一步閃罐：在保暖和遮擋患者的前提下，讓患者取俯臥位，在背部膀胱經、督脈分別行閃罐3個往復，分別為從上到下、從下到上；第二步運罐：持溫熱罐體循背腰部督脈、膀胱經，往返施以振、搖、、揉手法，至背腰部皮膚潮紅；第三步走罐：將背部膀胱經、督脈涂擦石蠟，將火罐吸附于循經部位，沿督脈及膀胱經的走向推拉火罐共3個往復，吸拔力的大小以推拉順手、患者疼痛能忍為宜，觀察走罐部位皮膚充血、顏色變為紫紅色，尤以局部出現紫色血瘀為最佳；第四步留罐：用紙巾將施術部位液體石蠟擦干后，于肝俞、脾俞、腎俞、膈俞、肩井、大椎穴留罐，留罐時間為10 min。平衡罐治療完畢后，行穴位埋線治療。穴位埋線操作流程：皮膚常規消毒，術者戴無菌手套，將處理好的羊腸線從穿刺針尖斜面內置入套管內，穿刺針對準穴位快速刺入皮下，緩慢刺入深達肌層(2～5 cm)，避開神經、肌腱、血管等，同時做小幅度提插，待有酸、麻、脹等得氣感時，將羊腸線用內置針芯推埋入穴位當中，拔出穿刺針，以棉簽按壓針孔片刻以止血。施針處3 d內勿接觸水。取穴方法：穴位埋線參照《針灸學》[8]內科病證一節中風的取穴方法取穴。半身不遂：主穴上肢：肩髃、曲池、手三里、外關、 合谷；下肢：環跳、伏兔、陽陵泉、足三里。配穴：風痰阻絡者加豐隆；肝陽上亢者加太沖；氣虛血瘀者加氣海；陰虛風動者加三陰交。對照組：在西醫基礎治療及康復治療的基礎上，加用針刺治療，取穴同治療組穴位埋線取穴。治療時間為每周針刺治療5次。研究周期：治療周期為12周，隨訪6個月。

1.4.2 觀察指標本研究共設置4個觀察時間點，即入組第1天、第6周、第12周、第6個月，對患者美國國立衛生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)評分、mRs評分進行觀察分析。NIHSS評分分別于入組第1天、第6周、第12周、第6個月記錄患者NIHSS評分。日常生活活動能力 (ADL)(改良Barthel Index，BI指數)評分分別于入組第1天、第6周、第12周、第6個月記錄患者BI指數評分。包括二便、進食、轉移、步行、穿衣、洗澡、上樓梯等10個項目。主要用于評定患者日常生活活動能力的損害嚴重程度。輕度功能缺陷：75～95分；中度功能缺陷：50～70分；嚴重功能缺陷：25～45分；極嚴重功能缺陷：0～20分。mRs評分分別于入組第1天、第6周、第12周、第6個月記錄患者mRs評分。

1.4.3 療效判斷標準①NIHSS評分的改善：以患者入組第1天NIHSS評分為基線期，觀察治療前后NIHSS評分的變化。采用尼莫地平法計算，療效標準采用減分率評估治療前后NIHSS評分的變化,反映治療效果。減分率=(治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分)/治療前NIHSS評分×100%。減分率≥45%為顯效；18%≤減分率<45%為有效；減分率<18%為無效,總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。②日常生活活動能力(BI指數)評分的改善：以患者入組第1天日常生活活動能力(BI指數)評分為基線期，觀察治療前后BI指數的變化，評估治療效果。③mRs評分的改善：以患者入組第1天NIHSS評分為基線期，觀察治療前后mRs評分的變化，評估治療效果。④安全性評價：分別于治療前、治療12周后抽取患者靜脈血，檢測血常規、肝功能、腎功能，并觀察研究期間有無其他不良反應。

1.4.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用頻數表、百分率或構成比描述；計量指標若符合正態分布，用均數±標準差來描述。基本方法選擇如下。2組間NIHSS評分總有效率的比較采用χ2檢驗；2組間不同治療時段NIHSS評分、BI指數評分、mRs評分的比較屬于重復測量資料，采用2組重復測量設計資料的方差分析。假設檢驗統一使用雙側檢驗，設置雙側檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組中有1例患者治療未滿1個療程，但自覺療效欠佳而脫落，共脫落1例，不納入最終統計；對照組中有1例患者在隨訪期間再發腦梗死而脫落，脫落1例，不納入最終統計。最終2組分別納入29例。

2.1 2組患者總有效率比較治療6周后，對照組的總有效率為48.3%，治療組的總有效率為62.1%，治療組與對照組比較，經χ2檢驗(χ2=0.627，P=0.428>0.05)，差異無統計學意義，可以認為2組治療效果無明顯差異。治療12周后，對照組的總有效率為75.9%，治療組的總有效率為72.4%，治療組與對照組比較，經χ2檢驗(χ2=0.000，P=1.000>0.05)，差異無統計學意義，可以認為2組治療效果差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后NIHSS評分比較2組患者第1天、第6周、12周、第6個月4個不同的治療時間NIHSS評分比較，屬于重復測量資料。統計分析時，以NIHSS評分作為因變量，以入組第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同觀測時點作為時間因素，組別(治療組與對照組)作為自變量，納入2組重復測量設計資料的方差分析模型。Mauchly球形檢驗統計量W=0.220，P=0.000<0.01，拒絕球形假設，需要應用Greenhouse-Geisser法校正，經校正及2組間療效方差分析，結果示：與本組治療前比較，治療組治療第6周、第12周及第6個月NIHSS評分均下降(P=0.000<0.01)，對照組各時間點比較差異有統計學意義(P=0.000<0.01)，2組患者治療后均可獲益。組間差異有統計學意義(P=0.000)，治療第6周、第12周及第6個月治療組NIHSS評分改善優于對照組。見表2。

表2 2組患者治療前后NIHSS評分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后日常生活活動能力(BI指數)比較2組患者第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同的治療時間日常生活活動能力(BI指數)評分比較，屬于重復測量資料。統計分析時，以BI指數作為因變量，以入組第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同觀測時點作為時間因素，組別(治療組與對照組)作為自變量，納入2組重復測量設計資料的方差分析模型。Mauchly球形檢驗統計量W=0.340，P=0.000<0.01，拒絕球形假設，需要應用Greenhouse-Geisser法校正，經校正及2組間療效方差分析，結果提示：與本組治療前比較，治療組治療第6周、第12周及第6個月BI指數均下降(P=0.000<0.01)，對照組各時間點比較差異有統計學意義(P=0.000<0.01)，2組患者經治療后均可獲益。組間差異有統計學意義(P=0.000)，治療第6周、第12周及第6個月治療組BI指數改善優于對照組。見表3。

表3 2組患者治療前后日常生活活動能力(BI指數)比較 (例，

2.4 2組患者治療前后mRs評分比較2組患者第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同的治療時段mRs評分比較，屬于重復測量資料。統計分析時，以mRs評分作為因變量，以入組第1天、第6周、第12周、第6個月4個不同觀測時點作為時間因素，組別(治療組與對照組)作為自變量，納入2組重復測量設計資料的方差分析模型。Mauchly球形檢驗統計量W=0.426，P=0.000<0.01，拒絕球形假設，需要應用Greenhouse-Geisser法校正，經校正及2組間療效方差分析，結果示：與本組治療前比較，治療組治療第6周、第12周及第6個月mRs評分均下降(P=0.000<0.01)，對照組各時間點比較，差異無統計學意義(P=0.696>0.05)。組間差異無統計學意義(P=0.22>0.05)，2組患者mRs評分改善差異無統計學意義。見表4。

表4 2組患者治療前后mRs評分比較 (例，

2.5 安全性評價2組患者治療前后的血常規、肝功能、腎功能均未出現明顯異常。2組患者在觀察周期內均未發生嚴重不良事件。

3 討論

平衡罐療法是在王文遠“平衡理論”指導下創立的新型拔罐療法，以傳統拔罐療法為基礎，演變成將罐吸附在皮膚上行走，并增加了閃、搖、旋、振等多種手法進行操作，對背部督脈和膀胱經實施熨刮、牽拉、擠壓、彈撥等良性刺激，以溫經通絡、激發經氣，最后達到陰陽平衡[9]。穴位埋線是留針、埋針理論與現代物理醫學相結合的產物[10]，依靠線體對穴位的持久刺激作用從而產生比一般針刺法更加強烈的針刺效應，起到“制其神，令其易行”“通其經脈，調其氣血”的治療作用。穴位埋線可以抑制腦梗死后過度炎性反應從而改善急性腦梗死患者的運動功能[11]。李瑞青等[12，13]通過研究穴位埋線的作用機制發現，穴位埋線可提高腦組織中谷氨酰胺合成酶(GS)的表達，增加γ-氨基丁酸B受體(GABAB)的表達水平，降低谷氨酸受體-1(mGluR1)的表達水平，調整中樞神經系統中興奮性和抑制性神經遞質的失衡，從而改善腦缺血再灌注肢體痙攣癥狀。這些研究為穴位埋線治療腦卒中的臨床應用提供了客觀依據。

本研究結果顯示，平衡罐聯合穴位埋線組NIHSS評分、日常生活活動能力(BI指數)評分的改善優于對照組，表明平衡罐聯合穴位埋線可促進腦卒中患者運動功能的恢復，減少殘疾發生率，提高患者日常生活活動能力，改善患者生活質量。但是2組患者mRs評分改善差異無統計學意義，未發現明顯不良反應，可以證實平衡罐聯合穴位埋線可以作為臨床治療腦卒中偏癱的優勢方案之一，且安全有效。本研究仍存在一定的局限性，樣本量較小，療效評價標準較單一，今后的研究中需擴大樣本量，進一步完善臨床療效評價體系，適度考慮納入中風病中醫癥狀評分量表、生活質量量表、生活滿意度量表等，為中醫傳統外治法治療腦卒中提供更廣闊的前景。