宮腹腔鏡聯合修補剖宮產瘢痕憩室的預后研究

戴巧紅，汪期明，陳安兒

近年來，剖宮產率一直居高不下[1]，和剖宮產相關的遠期并發癥日益突出，其中剖宮產瘢痕憩室（PCSD）是一種較為常見的剖宮產遠期并發癥，臨床癥狀如異常子宮出血、慢性盆腔痛及痛經、繼發不孕、瘢痕處妊娠及再次妊娠瘢痕處破裂等[2-4]。隨著二孩政策的實施，再生育門診的“子宮瘢痕憩室、瘢痕子宮”患者日益增多，目前PCSD手術修補對婦科癥狀改善的報道文獻較多，對術后再次妊娠及妊娠結局的報道較少。本研究探討PCSD伴月經期延長且子宮瘢痕剩余肌層厚度（TRM）＜3 mm，有再生育要求的患者經過宮腹腔鏡聯合PCSD修補術，觀察其預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年7月至2019年3月在寧波市婦女兒童醫院行宮腹腔鏡聯合修補PCSD手術的患者，PCSD伴有經期延長、術前非孕期TRM＜3 mm，有再生育要求。本研究通過倫理委員會審查及患者知情同意，通過查閱患者病歷資料及電話回訪，收集患者的一般資料、手術相關資料、術前術后月經經期及周期、瘢痕處積液情況、術前術后瘢痕剩余肌層厚度情況、妊娠情況及分娩相關資料。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）有生育要求；（2）有剖宮產術后經期延長病史（≥10 d）；（3）非孕期經陰道超聲（TVS）或磁共振成像（MRI）檢查發現子宮前壁下段或峽部存在PCSD；（4）本院經TVS或MRI測得非孕期TRM＜3 mm；（5）在本院行宮腹腔鏡聯合修補PCSD。排除標準：（1）病史資料不全者；（2）用宮內節育器或性激素類藥物；（3）導致子宮非正常出血的器質性病理變化，可見子宮內膜息肉、子宮腺肌癥及黏膜下子宮肌瘤等；（4）凝血機制異常。

1.3 方法 宮腹腔鏡聯合修補PCSD患者于全身麻醉下完成，手術過程中需使用抗生素1次來提前預防。本研究中的手術過程由本院婦科經驗豐富的主任醫師進行，操作者對于進行宮腹腔鏡操作非常熟練。腹腔鏡下超聲刀分離子宮前壁下段粘連，打開膀胱反折腹膜，充分下推膀胱，充分暴露原切口瘢痕。利用宮腔鏡可見輕薄的瘢痕憩室比周邊子宮肌層透光更顯著，腹腔鏡下發現宮腔鏡的光亮從瘢痕憩室病變處透出，表明瘢痕憩室的區域部位。腹腔鏡下于憩室最薄弱處切開前壁下部肌層，冷刀剪去瘢痕組織，切緣距離原瘢痕外2 mm，用1-0可吸收線間斷縫合肌層6針，組織對合整齊，外厚內薄梯形縫合；宮腔鏡下再次探查見子宮下段瘢痕處凹陷基本消失，撤出宮腔鏡。再予3-0可吸收腸線連續縫合子宮漿膜層及膀胱反折腹膜。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，不符合正態分布的以中位數（四分位數）表示，采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 最終58例患者納入研究，年齡23～36歲，平均（31.5±3.6）歲；隨訪時間9～56個月，平均（23.24±10.93）個月；術前月經經期13（10，22）d。術后放棄備孕12例，備孕46例，備孕未孕12例，再次妊娠34例，妊娠率73.91%；其中足月分娩26例，早產2例，處于孕中期5例，稽留流產1例；無瘢痕處妊娠病例，無多次流產病例；其中早產及足月分娩患者在分娩時均未發現胎盤植入，發生產后出血3例，術后妊娠過程中及分娩時均未發現子宮破裂患者。

2.2 手術前后月經及瘢痕處積液比較58例患者術后經期天數及瘢痕處積液與術前差異均有統計學意義（均P＜0.05），手術前后月經周期差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 手術前后月經及瘢痕處積液比較

2.3 手術前后TRM比較 術后1個月復查TVS測得TRM與術前差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月復查MRI測得TRM與術前差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 手術前后TRM比較 mm

3 討論

55例患者術后經期明顯縮短，無一例患者經期較術前延長，臨床癥狀有效率達94.8%（55/58），與張寧寧等[5]報道相似，且高于陰式手術的臨床癥狀有效率（90%）[6]。且筆者發現切除的組織內部纖維化合并子宮內膜異位灶占20.7%，證實了Tanimura等[7]的研究，發現27.2%的子宮內膜腺體和間質，Donnez等[8]發現21.1%的子宮內膜異位病變。這些子宮內膜異位病變很可能由于異常出血引起血液滯留（子宮切口疤痕處積液）、痛經和慢性盆腔痛及性交痛等癥狀。

相對大的PCSD（非孕期殘余肌層厚度≤2.5 mm）和相對小的憩室（上述標準之下）出現子宮瘢痕撕開和破裂的概率是42.9%和5.3%，憩室較大者風險明顯增加很多[9]。本文58例患者術后TVS及MRI檢測的TRM較術前增厚，但與Donnez等[8]報道的數據相比，則增厚幅度不大，可能是由于其采用去除憩室后剩余的子宮肌層雙側縫合，第三層關閉膀胱反折腹膜有關；本研究中使用的是子宮肌層單層縫合，第二層關閉漿膜層及膀胱反折腹膜。

有再生育要求的患者術后關注的是再次妊娠時機及再次妊娠結局。本研究根據患者術中情況及術后恢復情況，建議術后至少避孕1年。本研究58例中46例患者術后有備孕，隨訪至今年3月份，總妊娠率達73.91%（34/46），目前處于妊娠及妊娠結束者無一例發生子宮破裂，無一例瘢痕處妊娠，且妊娠結束者中無一例胎盤植入；產后出血3例，均以剖宮產終止妊娠，均獲得健康新生兒。有再生育要求的無癥狀PCSD患者是否需要手術，目前有爭議。近期一項前瞻性研究觀察到伴隨妊娠孕周增大，TRM對應變薄弱，然而上述瘢痕牽拉伸展后的厚度無法推測子宮破裂的出現，因為瘢痕可有不同的彈性及伸展性[10]。

本研究認為伴經期延長的PCSD且TRM＜3 mm，有再生育需求的患者可采用宮腹腔鏡聯合修補術，婦科癥狀改善明顯，再次妊娠結局良好。本研究所有對象均在本院婦科行宮腹腔鏡手術，再次妊娠產檢及分娩均在本院產科進行，保證數據的可靠性及真實性。不足之處為本研究為單樣本的回顧性研究，樣本量較小，仍需更多大樣本量的前瞻性研究。