高壓氧在血循毒為主毒蛇咬傷后肢體腫脹壞死的應用分析

黃小英，陳鐵江，王嬌，吳雄林，蘇坤智

血循環類毒蛇咬傷往往起病急驟，病情兇險[1]，若僅接受常規處理，患者出院后肢體腫脹的時間可能會長達數月，嚴重影響勞動能力。抗蛇毒血清是臨床治療毒蛇咬傷的主要急救措施，但由于抗蛇毒血清中和的是游離毒素，對已與組織內蛋白結合的毒素并無作用，所以存在一定局限性[2]。高壓氧可通過增加血液中的氧含量，提高血氧張力，從而改善微循環，并促進周圍血管收縮，降低血管通透性，減少體液滲出，從而減輕組織腫脹壞死，促進肢體恢復[3]。有研究指出，高壓氧還可抑制炎性介質釋放，來減輕炎性反應[4-5]。本研究探討高壓氧對血循毒為主毒蛇咬傷后肢體腫脹壞死的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年1月浙江省義烏市中心醫院急診外科收治的被血循毒為主毒蛇咬傷后24 h內就診患者80例，按照隨機數字表法分為對照組與實驗組，各40例。對照組男27例，女13例；年齡20～38歲，平均（29.8±4.1）歲；咬傷至就診時間2～18 h，平均（10.45±1.37）h。實驗組男29例，女11例；年齡18～40歲，平均（29.7±4.0）歲；咬傷至就診時間1～20 h，平均（10.6±1.8）h。兩組上述資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：在蛇咬傷后24 h內于本院就診；咬傷蛇明確為血循毒蛇；實驗室檢查顯示中性粒細胞中毒性顆粒及白細胞總數增高，可伴有血小板計數降低，血紅蛋白尿，血沉增快，心、肝、腎功能異常，二氧化碳結合力降低；抗蛇毒血清皮試陰性；患者或家屬簽署研究知情同意書。排除標準：神經毒類或混合毒類毒蛇咬傷者；蛇咬傷前已存在心、肝、腎功能異常，免疫系統缺陷者；有心臟病史者；在蛇咬傷前已存在肢體腫脹、感染性疾病者；精神認知異常者；治療中途死亡者。

1.3 方法 對照組給予常規處理。在蛇咬痕處切開0.5 cm皮膚，不可切太深，將毒素擠出。肌肉注射地塞米松（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020036，規格：1 mg：5 mg）10 mg，肌內注射非那根（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021490，規格：1 ml：25 mg）25 mg，破傷風抗毒素（別稱TAT，蘭州生物制品研究所有限責任公司，國藥準字S10820150，規格：0.75 ml含破傷風毒素500 IU）0.1 ml加0.9 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后皮下注射，口服季德勝蛇藥（精華制藥集團股份有限公司，國藥準字Z32020048，規格：0.4 g/片），起初劑量20片/次，之后10片/次，6 h/次。皮試陰性后給予相應抗蛇毒血清靜脈滴注，以及相應的抗生素治療。實驗組在對照組基礎上，在處理48 h后加以高壓氧治療，選取YC 32110/0.3-20IVW型全自動醫用高壓氧艙（煙臺冰輪高壓氧艙有限公司），壓力0.20～0.25 MPa。患者戴上面罩進行吸氧，持續20 min后休息5 min，以此往復3次結束治療，1次/d，連續治療10 d。

1.4 觀察指標（1）觀察并記錄患者肢體腫脹消退時間和住院時間。（2）觀察并記錄患者1個月內組織壞死發生率與致殘率[6]。（3）氧化應激及炎癥因子指標：于治療前后采集患者空腹靜脈血4ml，3 000 r/min離心5 min左右，分離血清，保存待檢。采用化學比色法檢測超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平，借助安徽中科中佳科學儀器有限公司提供的gc-2010型放射免疫計數器，行放射免疫分析法檢測白細胞介素-6（IL-6）水平，借助貝克曼IAMMGE行酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子（TNF-）水平，試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.5 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腫脹消退時間和住院時間比較 實驗組腫脹消退時間和住院時間均短于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腫脹消退時間、住院時間比較d

2.2 兩組組織壞死發生率和致殘率比較 實驗組組織壞死發生率和致殘率均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組組織壞死發生率、致殘率比較例（%）

2.3 氧化應激及炎癥反應 治療前，兩組氧化應激及炎癥反應水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組SOD、MDA、TNF-、IL-6水平均降低，且實驗組低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后氧化應激及炎癥反應比較

3 討論

血循毒中的類凝血酶可使凝血酶原激酶轉變為凝血酶，引發彌散性血管凝血，導致多臟器出血或傷口持續滲血，還可生成纖維蛋白凝膠，引起低纖維蛋白原血癥。溶血毒素可促使組胺、5-羥色胺、透明質酸鈉等物質釋放，導致機體產生嚴重的炎癥反應，還可溶解紅細胞，引起血紅蛋白尿。另外，血循毒中含有磷脂酶A2（PLA2）會作用于肥大細胞，產生氧自由基、血小板活化因子等代謝產物，而介導細胞組織損傷或死亡[7-8]。這一病理過程中炎癥介質與氧自由基大量分泌，又會加重肢體腫脹，甚至誘發腦、腎等多器官功能衰竭。

抗蛇毒血清對血清中游離毒素具有良好的中和作用，但無法減輕肢體腫脹現象，且對器官功能損傷無保護作用。有研究證實高壓氧在抗氧化應激、減輕水腫及保護器官功能等作用上效果良好[9]。本研究顯示，在抗蛇毒血清等常規處理的基礎上佐以高壓氧輔助治療更助于氧化應激與炎癥反應改善，促進毒蛇咬傷患者的恢復。分析原因：（1）在高壓氧情況下，可增加機體內血氧含量和肢體細胞組織活動的能量供應，糾正組織缺血缺氧狀態。（2）降低血管通透性，阻止血漿、水分外滲。（3）下調缺氧誘導因子-（HIF-）的表達來改善組織缺氧狀態，發揮抗氧化作用。（4）高壓氧可抑制IL-6、TNF-等炎癥介質的釋放，來減輕炎癥反應所造成的損傷。（5）調節組織、血液中活性氧濃度，活躍細胞分裂，加速膠原纖維合成，促進毛細血管再生及肉芽組織生長。（6）通過提供足夠的氧生成氧化氫及過氧化物，增強白細胞的殺菌能力，以此降低蛇咬傷后感染率。

綜上所述，高壓氧可有效縮短患者肢體腫脹消退時間及住院時間，降低組織壞死發生率與致殘率，改善預后。