兩種途徑行經皮冠狀動脈介入治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的效果比較

陸一梅，孫燕，羅斌斌

作者單位：314000浙江省嘉興，浙江省榮軍醫院（陸一梅、孫燕）；中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院（羅斌斌）

經皮冠狀動脈介入（PCI）屬于微創手術，主要穿刺途徑包括股動脈和橈動脈兩種，是臨床上冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）的主要治療方法[1]。對于年輕患者來說，這兩種穿刺途徑介入治療的臨床效果相近；但經橈動脈介入治療可明顯降低術后并發癥，對老年患者具有獨特臨床優勢[2]。本文比較兩種穿刺路徑治療冠心病的臨床效果和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2020年7月在浙江省榮軍醫院行PCI治療的冠心病患者98例，均符合：（1）冠心病的診斷標準[3]；（2）冠狀動脈至少一支血管狹窄超過75%，需介入治療；（3）橈動脈直徑在2 mm以上，Allen試驗陽性；（4）橈動脈、股動脈搏動良好，符合經橈動脈、股動脈介入治療；（5）主動簽署知情同意書。排除嚴重肝、腎功能不全者，橈動脈搏動微弱者，Allen試驗陰性者，橈動脈直徑較細者，外周靜脈炎者，心力衰竭者，橈動脈、股動脈曲折、迂回嚴重者，穿刺所在上肢存在動靜脈內瘺者，穿刺周圍皮膚存在感染或破損者，惡性腫瘤者，嚴重凝血障礙者，存在PCI禁忌證者或對比劑過敏者。

患者根據穿刺途徑不同分為對照組（48例）和觀察組（50例）。對照組男30例，女18例；年齡40～78歲，平均（58.2±4.6）歲；冠心病類型：不穩定性心絞痛25例，穩定性心絞痛12例，急性心肌梗死11例；伴有高血壓20例，高血脂12例，糖尿病9例；冠狀動脈病變數量：單支病變23例，雙支病變16例，三支病變9例。觀察組男31例，女19例；年齡41～76歲，平均（58.5±4.9）歲；冠心病類型：不穩定性心絞痛26例，穩定性心絞痛12例，急性心肌梗死12例；伴有高血壓19例，高血脂13例，糖尿病11例；冠狀動脈病變支數：單支病變25例，雙支病變15例，三支病變10例。兩組上述資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 待患者各項生命指標穩定后準備實施PCI治療。如果患者屬于擇期PCI手術，術前3 d連續服用阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規格：100mg×30片），100 mg/d；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20180029，75 mg×7粒]，75 mg/d。如果患者屬于急診手術，則立刻給予300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷嚼服。根據患者冠脈造影結果選取適宜的支架、球囊和導絲。

對照組實施經股動脈穿刺路徑。患者取平臥位，雙腿稍分開、外旋，穿刺點為右側腹股溝韌帶下大概2 cm，即股動脈搏動處下方；利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法進行穿刺，切口處刺入穿刺針，慢慢進入，觀察到血流噴出后停止穿刺；將導絲插入，沿導絲送入6F動脈鞘；進行冠狀動脈造影，通過造影結果選取適宜球囊和支架，實施介入治療。術后將動脈鞘拔出，加壓止血、包扎，制動，24 h后將繃帶去除。

觀察組實施經橈動脈穿刺路徑。患者取平臥位，右臂外伸外展，穿刺點選取橈骨莖突近心端1～3 cm（此處搏動最強）；利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法進行穿刺，慢慢進入，觀察到血流噴出后停止穿刺；將導絲插入，沿導絲送入6F動脈鞘；進行冠狀動脈造影，通過造影結果選取適宜球囊和支架，實施介入治療。狹窄嚴重患者先用球囊進行預擴張，然后植入支架；如果狹窄在90%以下，可直接植入支架。術后立刻將動脈鞘拔出，穿刺部位壓迫止血，如果12 h后無出血癥狀，解壓，手術結束。

1.3 觀察指標（1）心功能：于術前、術后7 d采用彩色多普勒超聲進行測量，包括左室射血分數（LVEF）、左室收縮末期內徑（LVDS）、左室舒張末期內徑（LVDD）。（2）手術情況：如果術后狹窄不超過30%，靶血管遠端前向血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI）3級，并且未出現嚴重并發癥，可判定手術成功。（3）并發癥發生率：主要包括穿刺部位出血、皮下血腫、下肢深靜脈血栓、感染及尿潴留等。

1.4 統計方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后心功能比較 與術前比較，兩組患者術后LVEF明顯升高，LVDS、LVDD明顯縮短（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的心功能比較

2.2 兩組手術情況比較 兩組均全部成功實施手術。與對照組相比，觀察組患者導管插入時間更長，術后臥床時間更短（均P＜0.05）。兩組動脈穿刺時間、對比劑用量差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為4.00%，低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（2=7.188，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

血管壁內膜增厚是冠心病早期標志，血管硬化越嚴重、病程越長，其危險性就越大。影響冠心病的因素包括年齡，生活習慣，高血脂、高血壓等基礎疾病[4]。PCI是治療冠心病的主要方法，可快速重建血運，改善心肌缺血、缺氧。經股動脈穿刺的優點：股動脈粗大，操作方便，穿刺成功率高；但患者術后24 h必須平臥，下肢制動，容易發生出血、血腫、動靜脈瘺等嚴重并發癥，不利于身體恢復，特別是老年患者，身體素質較差，免疫能力較低，普遍伴有心功能不全、腰椎間盤突出等，并發癥發生概率更高[5-6]。與經股動脈比較，橈動脈處于較淺的血管位置，周圍沒有重要神經和血管，易于壓迫止血，穿刺部位不會發生大量出血，術后體位自由，住院時間短，費用少，不易發生血腫、出血和感染等并發癥，恢復較快[7]。如果患者合并慢性心力衰竭，則經橈動脈穿刺優勢明顯。本文結果顯示，兩組患者術后LVEF明顯升高，LVESD、LVEDD明顯縮短，但兩組間差異無統計學意義。與對照組相比，觀察組患者導管插入時間更長，術后臥床時間更短（均P＜0.05）；兩組動脈穿刺時間、對比劑用量差異均無統計學意義（均P＞0.05）。這提示兩種穿刺途徑行冠狀動脈介入治療的臨床效果基本相當。但橈動脈穿刺插管時間較長，可能是因為橈動脈內徑較細，對手術具有高的操作技術要求，如果患者存在橈動脈痙攣，或狹窄，穿刺難度更大。由于經橈動脈穿刺部位處于上肢，對術后下床活動影響較小，因而臥床時間較短。本文觀察組并發癥總發生率更低，可能是由于橈動脈所處的表淺體位易于壓迫止血。

綜上所述，經橈動脈穿刺介入治療冠心病的臨床效果和經股動脈基本相同，但術后臥床時間更短，并發癥發生率更低，具有獨特臨床優勢。