疏血通聯合丁苯酞對老年急性缺血性腦卒中患者神經功能、氧化應激及預后的影響

周梅 余丹 陳南耀

(1海口市第四人民醫院神經內科，海南 海口 571199；2海口市人民醫院神經內科)

急性缺血性腦卒中是目前世界上導致人類殘疾的首要原因，據統計〔1〕，我國每年新發患者數量為(150～200)萬，已成為我國居民死亡原因的第2位，且呈現逐年遞增的趨勢，嚴重影響我國公共衛生事業發展。目前臨床治療該疾病以保護腦細胞、抑制血小板聚集等為主，其中以氯吡格雷與阿司匹林聯合用藥在臨床應用最為廣泛，對降低患者的復發率、病死率等均有顯著療效。但也有研究指出〔2〕，氯吡格雷存在抵抗事件，臨床療效受到較大限制。丁苯酞是我國自主研發的一類新藥，可通過阻斷腦損傷進程中的多個病理環節來改善腦局部血流量，以達到改善能量代謝，減少腦超氧陰離子自由基的生成、抑制炎性因子表達等功效，具有較強的神經保護作用〔3〕。疏血通注射液是由水蛭、地龍提取物等精制而成的一種中成藥，具有抗血小板聚集、抗凝、促纖溶、改善血管內皮功能及抗炎等諸多作用〔4，5〕。基于此，本研究擬采用疏血通聯合丁苯酞治療老年急性缺血性腦卒中，并進一步探討兩藥對患者內皮損傷、氧化應激及神經的保護作用的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年12月海口市第四人民醫院收治的老年急性缺血性腦卒中患者92例，均符合全國第4屆腦血管病學術會議中制定的診斷標準〔6〕。納入標準：①類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(TOAST)分型為小動脈閉塞性腦卒中型及大動脈粥樣硬化性腦卒中型，并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)定位病灶；②發病時間<5 h，入組前2 w內未服用降脂藥物；③入組前3個月未接受過抗凝、溶栓等藥物治療者；④近6個月內無大手術或腦血管意外史者；⑤患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①治療期間接受其他方案治療者；②CT或MRI診斷為腦出血、多葉梗死(低密度>1/3大腦半球)；③合并血液系統疾病或心、肝、腎等嚴重器質性疾病；④合并腦部腫瘤、腦血管畸形等其余中樞神經系統疾病；⑤具有原發性免疫缺陷疾病者或惡性心律失常者。本研究經醫院倫理委員會批準，并以隨機數字表法將納入對象隨機分為對照組(46例)和觀察組(46例)。對照組男26例，女20例；年齡65～84歲，平均年齡(73.39±14.71)歲；發病至入組時間在0.6～4.9 h，平均病程為(3.30±0.69)h；入組前美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分在8～20分，平均評分(14.79±5.87)分；合并疾病：既往高血壓28例，糖尿病18例。觀察組男27例，女19例；年齡67～76歲，平均年齡(65.61±12.68)歲；發病至入組時間在0.7～4.8 h，平均病程為(3.20±0.76)h；入組前NIHSS評分在9～23分，平均評分(15.87±5.92)分；合并疾病：既往高血壓29例，糖尿病17例。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，可繼續進行研究。

1.2方法 入組后兩組均予以控制血壓，營養支持，改善微循環等常規治療，同時予阿托伐他汀鈣片(浙江新東港藥業股份有限公司；國藥準字H20163270)口服，20 mg/次，1次/d；拜阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司；國藥準字J20171021)口服，起始劑量300 mg，隨后口服100 mg/d。在此基礎上，觀察組加予疏血通聯合丁苯酞治療，具體如下：①予丁苯酞軟膠囊(石藥集團恩必普藥業有限公司；國藥準字H20050299)口服，2粒/次，3次/d。②予疏血通注射液(牡丹江友搏藥業有限責任公司；國藥準字Z20010100)6 ml加至250 ml 0.9%NaCl注射液靜脈滴注，2次/d。兩組治療時間均為14 d。

1.3觀察指標 ①內皮損傷指標：分別于治療前后抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml，以0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，低速離心后留取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清中可溶性血栓調節蛋白(sTM)、D-二聚體(D-D)、內皮素(ET)-1、髓樣細胞觸發受體樣轉錄因子(sTLT)-1等含量。②氧化應激分子：分別于采集肘靜脈血3 ml，加入Ficoll分離液后離心，參照試劑盒說明書分別提取細胞總RNA并逆轉錄為cDNA后，進行熒光定量聚合酶鏈反應法擴增，擴增基因包括血紅素加氧酶(HO)-1、醌氧化還原酶(NQO)1、Kelch樣環氧氯丙烷相關蛋白(Keap)1、核因子E2相關性因子(Nrf)2、抗氧化反應元件(ARE)，根據擴增所得到的曲線計算HO1、NQO1、Keap1、Nrf2、ARE mRNA表達量。③神經功能和獨立生活能力：采用NIHSS評分評價患者缺損情況，分數越高提示神經受損越嚴重；采用改良Rankin量表(mRS)評分評估患者獨立生活能力，分數越高提示預后越差，評價工作均由兩位5年以上臨床工作經驗的康復醫師共同完成。④療效標準〔7〕：根據治療后NIHSS評分的改善率進行療效評估，改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。評分減少≥90%，為治愈；評分減少≥45%且<90%，為顯效；評分減少≥8%且<45%為有效；評分減少8%以下或增加，為無效。以治愈+顯效+有效計算臨床有效率。⑤安全性評價：患者出院后對其進行為期3個月的有效隨訪，主要包括電話隨訪、家庭隨訪或門診隨訪等方式，主要觀察患者腦出血發生情況及轉氨酶、肌酶異常情況。⑥預后質量：觀察的主要終點事件為3個月內腦卒中復發或死亡，其中復發定義為患者在出院后再次經影像學檢測明確存在新發缺血灶。次要終點事件包括3個月內mRS評分變化情況，將mRS評分>2分者定義為預后不良。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組內皮損傷指標比較 治療前兩組sTM、D-D、ET-1、sTLT-1比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組sTM、D-D、ET-1、sTLT-1均顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組內皮損傷指標及氧化應激分子比較

2.2兩組氧化應激分子比較 治療前兩組HO1、NQO1、Keap1、Nrf2、ARE mRNA比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組HO1、NQO1、Nrf2、ARE mRNA均顯著升高，且研究組顯著高于對照組(P<0.01)；兩組Keap1 mRNA均顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.3兩組神經功能和獨立生活能力比較 治療前兩組NIHSS、mRS評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組NIHSS、mRS評分均顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后神經功能和獨立生活能力比較分)

2.4兩組臨床療效比較 研究組總有效率(93.48%，治愈11例，顯效20例，有效12例，無效3例)，顯著高于對照組(76.09%,治愈7例，顯效12例，有效16例，無效11例，χ2=5.39，P=0.002)。

2.5兩組預后質量比較 兩組均無死亡病例。研究組復發率〔1例(2.17%) vs 8例(17.39%)〕及預后不良發生率〔1例(2.17%) vs 7例(15.22%)〕均明顯低于對照組(P<0.05)。

2.6兩組不良反應比較 隨訪期間，兩組均未見繼發腦出血，復查血清肌酐、轉氨酶、肌酸磷酸酶，均未見明顯異常。研究組出現輕微皮疹2例(7.69%)，予以對癥處理后癥狀消失。對照組無不良反應。兩組不良反應發生率未見明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

中醫認為急性缺血性腦卒中積損正衰，臟腑功能失調，氣血運行不暢，以致經脈失養日久，脈絡瘀阻，屬本虛標實之證，本虛為氣虛，標實為血瘀、氣血瘀滯〔8〕。李欣慰等〔9〕研究顯示，疏血通注射液相較于常規西醫方法治療，更能夠顯著改善缺血性腦卒中患者神經功能、血小板功能、血液流變學并增加腦血流量，療效確切。馬麗娜等〔10〕對33例急性腦梗死患者的研究發現，丁苯酞在該類患者腦部血供改善與損傷修復中具有更高的應用價值。勞嘉良等〔11〕通過一項回顧性隊列研究發現，疏血通聯合丁苯酞在促進老年急性大面積腦梗死患者神經功能恢復等方面具有明顯正面價值，且治療安全性高。本研究結果顯示，疏血通在治療急性缺血性腦卒中時，與丁苯酞具有協同性作用，共同增強神經元保護效應，進一步提高短期內日常生活活動能力，兩者聯用可明顯提高臨床治療效果。

氧化應激反應是急性缺血性腦卒中進程中重要的病理變化，氧自由基的生成會對缺血局部腦組織造成損傷〔12〕。Keap1-Nrf2/ARE是調節氧化應激反應過程中的重要信號通路，在病理情況下，修飾Keap1的半胱氨酸殘基，可使Nrf2在細胞核內積聚并不斷向細胞核內轉位，以Nrf2-Maf的形式與ARE結合后啟動轉錄過程。而在這一過程中，Nrf2與Keap1互相結合并使Nrf2/ARE通路處于代償性活化狀態，通過影響下游HO1、NQO1等抗氧化酶的表達，從而催化體內多種代謝途徑來發揮抗氧化作用〔13〕。本研究通過觀察老年急性缺血性腦卒中患者體內上述氧化應激分子水平變化可知，患者體內氧化應激反應的加重與Keap1-Nrf2/ARE通路功能的變化密切相關，同時亦可直觀得知，疏血通聯合丁苯酞更能夠有效抑制機體氧化應激損傷進展。

內皮損傷是急性缺血性腦卒中病程中另一重要的病理特征。有研究發現〔14〕，在冠脈供血不足的情況下，血管內皮的結構和功能會發生損傷，一方面會造成內皮下膠原暴露并造成血小板活化、促進血栓形成，另一方面會促進炎癥細胞及脂質在內膜浸潤并加速粥樣斑塊的形成。在內皮損傷的過程中，內皮損傷標志分子會大量釋放進入血液循環，其中D-D是一種特異性的纖溶過程標志物，其水平升高說明可提示血液呈高凝狀態，體內血栓不斷形成。TM是分布在內皮細胞表面的糖蛋白，當內皮細胞損傷時，即可出現TM在細胞膜表面和血漿中的異常表達，且其在彈性蛋白酶的作用下發生裂解，進入血液循環并成為sTM。ET-1是由內皮細胞合成和分泌的縮血管活性肽，可誘導并促使機體血管平滑肌細胞增殖，參與機體血管重建，在中樞神經系統中有廣泛生理和病理效應。但有研究發現〔15〕，分泌過量的ET-1卻會產生反作用，能夠引起血管收縮并加重腦缺血。此外，血小板的活化是至關重要的環節，而sTLT-1是血小板表面TLT-1的可溶性形式，后者可與纖維蛋白等結合來促進血小板形成偽足并增加血小板黏附、聚集，進而刺激sTLT-1脫落生成增多，進一步誘發血小板活化和炎癥反應增強〔16〕。本研究通過分析患者血清中內皮損傷指標的變化可知，急性缺血性腦卒中病程中存在內皮過度損傷，疏血通聯合丁苯酞治療相比于常規治療方案更能夠明顯降低血小板聚集作用，預防血栓形成，改善心肌缺血程度，并阻滯血小板活化進程。

本研究顯示，聯合用藥組僅在治療過程中出現2例輕微皮疹，并未過度增加患者肝腎負擔，這也是優先選擇聯合用藥，而不是增加藥物劑量或延長治療周期的又一依據。此外，本研究亦發現，疏血通聯合丁苯酞治療能夠相對降低老年急性缺血性卒中患者復發及次要終點事件的發生率。然而，本研究仍存在樣本容量小、缺乏更為長期隨訪數據等問題。此外，因部分患者收住急診監護室而未納入研究，亦會導致選擇偏倚，故仍需要在大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究中進一步探索。