加速康復外科模式下直腸癌切除術后1個月內再入院預測因素

涂瑞沙 蔡耀慶 郝云鶴 沈宏峰

(海南省腫瘤醫院，海南 海口 571000)

外科手術后非計劃性再次入院是影響患者手術康復的重要原因之一，也是評價手術治療的重要手段之一。其不但延長了患者康復時間，還打擊患者戰勝疾病的信心，加重家庭和社會負擔〔1〕。加速康復外科是基于患者圍術期生理變化而制定的圍術期綜合管理模式，能縮減住院時間、加快康復等，近年來被不斷普及〔2〕。手術是治療直腸癌的重要手段之一。研究指出直腸癌手術患者術后1個月內再入院率高達10%以上〔3〕。本研究分析加速康復外科模式下直腸癌手術患者術后1個月內再入院的預測因子。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年6月在海南省腫瘤醫院胃腸外科接受加速康復外科模式下直腸癌切除術的患者100例，其中男52例，女48例，平均年齡(65.30±8.69)歲。納入標準：①經臨床診斷為直腸癌，有明確手術指征；②接受直腸癌切除術；③術后隨訪資料完整。排除標準：①預期行二期手術入院；②術后轉入長期康復醫院；③術后死亡。將術后出院1個月內再入院的22例納入研究組，其余78例納入對照組。本次研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(BMI)、手術目的、腫瘤距齒狀線距離、臨床分期、手術方式、永久造口位置、手術形式、術前新輔助治療及術后情況(如住院時間、術后并發癥的發生情況)等。術后并發癥的嚴重程度用Clavien-Dindo分級進行評估，若患者出現2個或以上并發癥，其嚴重程度由所有并發癥中最嚴重的Clavien-Dindo分級進行統計。術后并發癥包括住院期間再次手術、腸梗阻、手術切口感染、吻合口漏等。其中吻合口漏需結合患者臨床表現及影像學檢查進行診斷；造口高排量定義為患者造口排泄量超過2 L/24 h連續3 d或以上。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0 軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組病例特征和手術情況比較 兩組性別、年齡、BMI、手術目的、腫瘤距齒狀線距離、臨床分期、手術方式、永久造口位置、手術形式、術前新輔助治療等比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組病例特征和手術情況比較

2.2兩組術后情況比較 兩組術后住院天數、并發癥數量、Clavien-Dindo分級、腸梗阻及延遲排空比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但研究組中再次手術、造口高排量、吻合口漏和切口感染的發生率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后情況比較

2.3出院后1個月內再次入院的多因素分析 將單因素分析中差異存在統計學意義的因素選出，進行多因素分析，發現造口高排量和切口感染是患者術后出院1個月內再次入院的獨立危險因素(P<0.01)。見表3。

表3 出院后1個月內再次入院的多因素分析

3 討 論

雖然隨著醫療技術的發展，越來越多的抗腫瘤藥物被研發及應用，但外科手術仍是直腸癌治療的首選方法。部分直腸癌手術患者在術后因各種原因再次入院，對患者的術后恢復造成了很大的影響，對患者的心理造成了很大的打擊，亦增加了家庭和社會的經濟負擔〔4，5〕。分析與患者再次入院的相關的危險因子，并予以及時干預，能夠降低患者再入院的風險。加速康復外科是近年來外科領域快速發展的新概念，旨在通過針對患者圍術期發生的各種生理和心理改變做出相應的綜合干預措施，通過多學科結合，幫助患者更快恢復。

直腸手術后再次入院率約為10%，而結腸手術后再次入院率約為8%〔6〕，本次研究中的再入院率(22%)較以往的研究高，可能與本次研究的樣本量較少有關。切口感染是直腸癌切除術后再次入院最常見的原因。有研究指出，結直腸癌切除術后發生切口感染的比例為19%，而切口感染是導致患者再次入院最常見的原因之一〔7〕。在結直腸手術后對切口進行綜合切口干預，包括抗生素的使用、護理干預等，能降低術后切口感染的發生率〔8，9〕。因此，在直腸癌術后也應對切口進行綜合干預，從而降低切口感染的發生率和再入院率。此外，有些切口感染發生于患者出院后，且患者及其家屬較難早期發現切口是否感染，可能會加重病情，從而增加因切口感染而再次入院的危險性〔10〕。因此，建議患者出院后其所屬社區醫院或基層醫療服務機構應及時跟進，必要時可進行上門隨訪，及時發現患者手術傷口是否出現感染，并盡早就診。

造口高排量是另一大造成患者再次入院的原因。回腸造口術患者最常見的再次入院的原因便是因造口高排量導致脫水〔11，12〕。研究發現，對患者進行詳細有效的造口教育能夠一定程度上降低此并發癥的發生〔13～15〕。因此，建議在回腸造口術患者術后出院時對患者及其家屬進行詳細的宣教，并向他們發放相關資料，并在出院后及時跟蹤隨訪，對遇到的問題和患者造口護理上的疏漏進行及時指正和干預。

本研究由于樣本量較少且為單中心研究，無法對患者進行更為詳細的分組研究，一定程度上限制了更加詳細結論的得出。此外，本次研究僅針對患者出院1個月內再次入院的相關因素進行研究，并未對更長的隨訪期進行研究。在之后的研究中將進一步完善以上不足，以期建立一套完整的加速康復外科模式下直腸癌術后再入院的預測評估系統。