重癥超聲引導下鼻空腸管置入術在危重患者腸內營養中的應用

農進 李軍 黃高 韋凌云

摘要：目的：探討重癥超聲引導下鼻空腸管置入術在危重患者腸內營養中的應用價值。方法：將ICU收治的64例危重患者（均需要接受腸內營養）分為對照組與試驗組各32例，分別接受盲插鼻空腸管置入術與超聲引導下床旁鼻空腸管置入術，根據兩組首次置管成功率、到達胃部時間、幽門通過時間、總置管時間、達到目標營養值時間、并發癥發生率與體質量指數（BMI）、前白蛋白、鐵蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數判定各組的應用效果。結果：試驗組首次置管成功率高于對照組，試驗組到達胃部時間、幽門通過時間、總置管時間、達到目標營養值時間短于對照組，試驗組導管位移及并發癥發生率低于對照組，試驗組置管后的前白蛋白、鐵蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數高于對照組，差異有意義（P<0.05）。 結論：對需行腸內營養的危重患者采用重癥超聲引導下床旁鼻空腸管置入術，可提高一次性插管成功率，有利于后續營養干預，值得應用。

關鍵詞：重癥超聲;鼻空腸管置入術;危重患者;腸內營養

【中圖分類號】R246.81 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-415-01

通常危重患者的身體狀況較差，常伴各種功能障礙，無法自主進食，因此，臨床對此類患者往往在治療期間配合一定的營養支持。目前腸內營養因符合人體的生理需求，且安全性高，現已成為臨床主要的營養支持法[1]。然而腸內營養需要向體內置入導管，以傳輸營養物質，研究認為，對于存在喂養不耐受或誤吸高風險的患者，鼻空腸管的應用能夠有效降低營養液返流、誤吸的風險。但不同的置管方法達到的效果各異[2]。而重癥超聲具有實時、床旁、可視化等特點，越來越受到人們的關注，本研究旨在探討重癥超聲引導下床旁鼻空腸管置入術在危重患者腸內營養中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將64例2018年12月至2020年12月我院ICU內收治的危重患者，按照隨機數字表法分為對照組與試驗組各32例，入選標準：（1）胃排空障礙危重患者;（2）對本次研究知情同意，簽署同意書;（3）經醫師評估，需腸內營養支持。排除標準：（1）嚴重腹脹、腹瀉或腹腔間室綜合征患者;（2）可自主經口間斷進食者;（3）有置管禁忌癥的患者;（4）臨床資料不全者。其中對照組患者年齡集中在（60.51±16.82）歲，男性20例，女性12例，原發疾病：重癥胰腺炎5例，腦卒中4例，心肺復蘇術后6例，重度肺炎3例，慢性阻塞性肺疾病14例;試驗組患者年齡集中在（58.26±15.34）歲，男性19例，女性13例，原發疾病：重癥胰腺炎7例，腦卒中8例，心肺復蘇術后6例，重度肺炎4例，慢性阻塞性肺疾病7例。上述患者相關資料對比，無差異（P>0.05），可研究。本次研究經過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用盲插鼻空腸管置入術，插管完畢后行床邊腹部平片檢查，觀察鼻腸管走行以及營養管尖端所處位置，行腸內營養。試驗組在超聲引導下床旁鼻空腸管置入術，操作步驟如下：當鼻空腸管置入約30cm，利用重癥超聲線性探頭在環狀軟骨的水平見“雙軌征”即證明導管已通過食道，隨后繼續送至45-55cm，凸陣探頭在胃體處可見“雙軌征”來判斷導管是否達到胃部。導管進入胃部后，病人右側臥位45度，操作者再將導管插入到55-65cm，置入過程中，助手將探頭放在胃竇處，動態監測管路的位置，當看到胃竇有導管顯影，證明導管進入胃竇，當導管送入約110cm時可達空腸內。最后可行腹部DR再次確認。

1.3 觀察指標及評價工具

（1）觀察各組首次置管功率、到達胃部時間、幽門通過時間、總置管時間、達到目標營養值時間;（2）觀察各組導管移位及并發癥發生率。（3）對比兩組置管前、置管7d后前白蛋白、鐵蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數變化情況。

1.4 統計學處理

全文數據使用SPSS19.0統計軟件進行計算，將數據資料分為兩大類，即計數資料與計量資料，計數資料用百分比表示，檢驗方式為卡方值（X2）;計量資料用（）表示，檢驗方式為t值，最終以P值是否小于0.05判定其有無統計學意義。

2 結果

2.1 兩組首次置管成功率對比

對照組首次置管成功率 68.75%（22/32）試驗組首次置管成功率93.75%（30/32），差異有統計學意義（X2=6.564，P<0.05）。

2.2兩組患者插管后相關指標對比

試驗組到達胃部時間、幽門通過時間、總置管時間、達到目標營養值時間短于對照組，差異有意義（P<0.05），見表1、2。

2.3 兩組導管位移及并發癥發生率比較

試驗組導管位移及并發癥發生率與對照組相比明顯更低，差異有意義（P<0.05），見表2。

2.4兩組置管前后的營養指標

置管前兩組兩組的營養指標無差異（P>0.05），置管后，對照組營養指標低于置管前（P<0.05），試驗組置管前后對比無差異（P>0.05），而且，置管后試驗組的營養指標高于對照組（P<0.05），見表3：

3 討論

由于大多數危重患者都存在營養不良現象，而營養不良會導致危重患者對后續治療的耐受性降低，因此，如何改善危重患者的營養狀況成為治療的關鍵[3]。目前腸內營養已成為危重患者營養支持的首選方案，但腸內營養需建立鼻飼管通道，對于存在喂養不耐受或誤吸高風險的患者，以鼻空腸管置入為主要途徑。過去選用傳統床旁盲插法，不僅操作難度大，且易損傷腸道組織，風險性高，增加患者痛苦[4-5]。

本研究采用重癥超聲引導下床旁鼻空腸管置入術，結果顯示：試驗組插管耗時及達到目標營養值時間均短于對照組，首次置管功率均高于對照組，且試驗組導管位移及并發癥發生率與對照組相比明顯更低，差異有意義（P<0.05）。主要由于在超聲引導下可實時觀察導管的移動方向，有利于調整導管頭端位置，促使導管在短時間內順利達到目標位置，避免不必要的損傷，提高插管成功率[6]。但仍然有2例首次置管不成功，其原因分別為幽門“假通過”現象和幽門通過困難。我們的理解是鼻空腸管頭端雖然順利進入了胃竇-幽門管位置，但卻再行貼壁反轉折回胃腔，此時貼壁的鼻空腸管回聲與胃壁回聲重合不易分辨，因此造成了超聲下導管已經通過幽門之假象，這種情況可能系胃腔擴張后曲度變化易于導致鼻空腸管頭端上翹所致。而且試驗組置管后的前白蛋白、鐵蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數高于對照組，這表明試驗組置管方法可為患者提供更好的營養支持。

綜上所述，采用重癥超聲引導下床旁鼻空腸管置入術，提高一次性插管成功率高，縮短插管所用時間，明顯減輕患者痛苦，有利于喂養不耐受或誤吸高風險患者的后續營養治療。

參考文獻：

[1] 曹嵐，葉向紅，張麗娜等.超聲輔助四步法鼻空腸管置入在ICU中的應用[J].腸外與腸內營養，2018，25（3）：176-179.

[2] 覃碧瓊，韋新理，徐品賢等.不同鼻空腸管置入法對行空腸營養支持治療老年患者的影響[J].廣西醫學，2018，40（14）：1635-1636，1645.

[3]李小冬，王崇高，潘峰等.超聲引導鼻腸管置入術在急性重癥胰腺炎早期腸內營養中的應用價值[J].貴州醫藥，2016，40（11）：1161-1162.

[4]徐程，黃中偉，蔣海燕等.床旁超聲引導下幽門定位及其在鼻空腸管置入術中的應用[J].解剖學報，2017，48（4）：440-444.

[5]商雄躍.超聲引導胃內注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內營養中的應用[J].川北醫學院學報，2017，32（1）：60-63.

[6]Moppett， I. K.，Rowlands， M.，Mannings， A. et al.LiDCO-based fluid management in patients undergoing hip fracture surgery under spinal anaesthesia： a randomized trial and systematic review[J].British journal of anaesthesia，2015，114（3）：444-459.

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