慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后遠離手術部位出血的原因與防治

李博

重慶市開州區人民醫院神經外科，重慶 405400

慢性硬膜下血腫為常見顱內血腫類型，顱內血腫若未及時行有效處理可引發腦疝，并危及個體生命，根據血腫的來源以及血腫位置將血腫分為硬膜下血腫、硬膜外血腫以及腦內血腫，其中硬膜下血腫指有完整包膜的血腫位于硬腦膜與蛛網膜之間，可分為急性血腫、亞急性血腫以及慢性血腫[1]。其中慢性血腫患者顱內血液多積聚在腦膜下腔，且持續3周出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀以及癡呆、表情淡漠、記憶力減退等精神癥狀，該病首選治療方式為鉆孔引流術，但是該術式患者術后遠離手術部位可發生出血癥狀，加重患者病情，同時增大治療難度，因此探究該病患者術后遠離手術部位出血原因十分重要[2-3]。該次研究比較該院2017年12月—2019年12月46例術后遠離手術部位未發生出血癥狀患者以及30例術后發生出血癥狀患者相關診療資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院76例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術患者按照術后遠離手術部位是否發生出血癥狀分為對照組與觀察組。觀察組發生出血癥狀（n=30）：男女分別15例，15例；年齡62～76歲，平均年齡（68.52±1.42）歲；病程3～5周；平均病程（4.42±0.32）周。對照組未發生出血癥狀（n=46）：男女分別23例，23例；年齡61～84歲，平均年齡（68.28±1.41）歲；病程3～5周，平均病程（4.35±0.35）周。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①參考我國萬學紅、盧雪峰主編第九版《診斷學》中慢性硬膜下血腫臨床診斷標準，患者均至少持續3周出現頭痛、嘔吐等癥狀，且結合患者顱腦CT檢測結果，患者均確診慢性硬膜下血腫[3]；②征得患者及其家屬同意，獲得醫院倫理會批準后患者均順利行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術。

排除標準：①確診動脈瘤、血管畸形等因素致腦出血患者；②術前確診血液系統疾病或凝血功能異常患者；③伴有顱內感染以及全身性感染患者；④伴心、腎、肝等其他臟器功能異常患者。

1.3 方法

參與該次研究的慢性硬膜下血腫患者均行鉆孔引流術，根據患者術前顱腦CT確定血腫位置、血腫面積，擬定鉆顱點患者全身麻醉后于鉆顱點做一直徑為2 cm的顱孔，并將帶有引流條的引流管垂直置入血腫腔內，在置入引流管的過程中需避免損傷其他腦組織，在針尖到達血腫中心后抽吸血腫，同時使用生理鹽水反復沖洗，待沖洗液顏色變淡后局部注入尿激酶（國藥準字H44020646）治療，尿激酶2萬U與2 mL生理鹽水充分混合后閉管3 h，而后開放引流。次日再次行持續性沖洗，并注入尿激酶，閉管3 h后開放引流，每日重復上述操作1次，持續2～4 d后復查頭顱CT，若患者顱內血腫體積與治療前相比已縮小80%，則拔針。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術后凝血、頭顱CT復查結果以及相關資料，從而分析慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后遠離手術部位出血發生原因，若兩組患者術后72 h凝血酶原時間、纖維蛋白原、血漿凝血酶時間等凝血指標處于正常水平，則表示患者術后凝血功能正常，若未處于正常水平，則判定凝血功能異常。慢性硬膜下血腫患者術后顱腦CT檢查顯示引流管位置良好，不存在明顯氣體影，血腫組織為低混雜密度影則表示術后恢復良好，若患者術后顱腦CT顯示患者術后遠處出現梭形中高密度影，且邊界較為清晰，則表示術后遠處部位出血。

1.5 統計方法

應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后凝血情況、頭顱CT復查結果以及相關資料，觀察組術后凝血功能異常個體比例比對照組多，中線移位超過5 cm的個體比例比對照組多、雙側血腫個體比例比對照組多、血腫腔內存在血凝塊的個體比例比對照組多、腦萎縮個體比例比對照組多、抗凝藥物用藥史個體比例比對照組多，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后凝血、頭顱CT復查結果以及相關資料對比[n(%)]

續表1

3 討論

流行病學調查顯示慢性硬膜下血腫發生率約占顱內血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，中老年人群為該病高發群體，患者顱內出血發生3周后血腫可出現液化吸收，顱腦CT檢查可于患者硬腦膜以及蛛網膜之間發現邊界清晰的等高密度陰影。該病發病隱匿，且因患者早期癥狀不典型，易失治、誤治。該病主要采取手術治療，常用術式包括開顱血腫清除術以及鉆孔引流術，但是近些年臨床研究顯示部分慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后遠離手術部位出血，術后出血的發生可影響患者預后效果[4-8]。王良偉等[9]臨床研究顯示80例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術患者，術后有4例患者包膜內出血，其中有1例患者因術后并發癥死亡，包膜病理分析顯示包膜內毛血管壁不完整，由此可見包膜內毛細血管結構異常為包膜內出血原因之一。該次研究在既往研究基礎上比較術后出血對照組與術后未出血患者相關診療結果。該次研究顯示觀察組約有60.00%的患者術后凝血功能異常，約有66.67%的患者術后顱腦CT復查顯示中線移位超過5 cm，約有63.33%的患者為雙側血腫，約有60.00%的患者血腫腔內存在血凝塊，約有76.67%的患者伴有腦萎縮，約有70.00%的患者有抗凝藥物用藥史，由此可見，慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后遠離手術部位出血患者術后多伴有凝血功能異常、顱腦CT顯示中線移位超過5 cm，雙側血腫，血腫腔內存在血凝塊，伴有腦萎縮，且既往有抗凝藥物用藥史。因此慢性硬膜下血腫患者醫護人員應了解患者既往用藥史、既往病史，并結合患者顱腦CT檢查結果，制定手術方案。對于伴有腦萎縮以及血腫腔內存在血凝塊的患者，保持顱內壓平穩對保證手術效果具有重要的意義，因此在鉆孔引流術術中應合理控制引流速度，避免引流速度過快或過慢致使患者腦血流發生較大改變，顱內血管自動調節超過最大承受范圍，以致顱內血管自動調節功能障礙[10-11]。如慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后遠離手術部位出血患者中線移位超過5 cm，提示患者顱腦出血量大、血腫體積大，因血腫體積較大可對顱腦周圍組織造成擠壓，繼而使腦組織發生移位，腦組織移位的同時可能會造成同側硬腦膜橋靜脈閉塞，因此在術中醫師應檢查患者外周靜脈竇，若發現靜脈引流區存在梗死，應在患者缺血腦組織內重建靜脈引流，待腦組織壓力解除后，恢復正常顱內灌注[12]。

綜上所述，慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后遠離手術部位出血的發生與患者既往用藥情況、腦萎縮程度以及血腫位置、血腫大小均有聯系，醫師應綜合上述危險因素擬定手術方案，從而降低慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后遠離手術部位出血發生率。