慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血的原因與防治

李博

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 405400

慢性硬膜下血腫為常見顱內(nèi)血腫類型，顱內(nèi)血腫若未及時(shí)行有效處理可引發(fā)腦疝，并危及個(gè)體生命，根據(jù)血腫的來源以及血腫位置將血腫分為硬膜下血腫、硬膜外血腫以及腦內(nèi)血腫，其中硬膜下血腫指有完整包膜的血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，可分為急性血腫、亞急性血腫以及慢性血腫[1]。其中慢性血腫患者顱內(nèi)血液多積聚在腦膜下腔，且持續(xù)3周出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀以及癡呆、表情淡漠、記憶力減退等精神癥狀，該病首選治療方式為鉆孔引流術(shù)，但是該術(shù)式患者術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位可發(fā)生出血癥狀，加重患者病情，同時(shí)增大治療難度，因此探究該病患者術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血原因十分重要[2-3]。該次研究比較該院2017年12月—2019年12月46例術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位未發(fā)生出血癥狀患者以及30例術(shù)后發(fā)生出血癥狀患者相關(guān)診療資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院76例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者按照術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位是否發(fā)生出血癥狀分為對(duì)照組與觀察組。觀察組發(fā)生出血癥狀（n=30）：男女分別15例，15例；年齡62～76歲，平均年齡（68.52±1.42）歲；病程3～5周；平均病程（4.42±0.32）周。對(duì)照組未發(fā)生出血癥狀（n=46）：男女分別23例，23例；年齡61～84歲，平均年齡（68.28±1.41）歲；病程3～5周，平均病程（4.35±0.35）周。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考我國萬學(xué)紅、盧雪峰主編第九版《診斷學(xué)》中慢性硬膜下血腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均至少持續(xù)3周出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，且結(jié)合患者顱腦CT檢測(cè)結(jié)果，患者均確診慢性硬膜下血腫[3]；②征得患者及其家屬同意，獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后患者均順利行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診動(dòng)脈瘤、血管畸形等因素致腦出血患者；②術(shù)前確診血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常患者；③伴有顱內(nèi)感染以及全身性感染患者；④伴心、腎、肝等其他臟器功能異常患者。

1.3 方法

參與該次研究的慢性硬膜下血腫患者均行鉆孔引流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)前顱腦CT確定血腫位置、血腫面積，擬定鉆顱點(diǎn)患者全身麻醉后于鉆顱點(diǎn)做一直徑為2 cm的顱孔，并將帶有引流條的引流管垂直置入血腫腔內(nèi)，在置入引流管的過程中需避免損傷其他腦組織，在針尖到達(dá)血腫中心后抽吸血腫，同時(shí)使用生理鹽水反復(fù)沖洗，待沖洗液顏色變淡后局部注入尿激酶（國藥準(zhǔn)字H44020646）治療，尿激酶2萬U與2 mL生理鹽水充分混合后閉管3 h，而后開放引流。次日再次行持續(xù)性沖洗，并注入尿激酶，閉管3 h后開放引流，每日重復(fù)上述操作1次，持續(xù)2～4 d后復(fù)查頭顱CT，若患者顱內(nèi)血腫體積與治療前相比已縮小80%，則拔針。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后凝血、頭顱CT復(fù)查結(jié)果以及相關(guān)資料，從而分析慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血發(fā)生原因，若兩組患者術(shù)后72 h凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、血漿凝血酶時(shí)間等凝血指標(biāo)處于正常水平，則表示患者術(shù)后凝血功能正常，若未處于正常水平，則判定凝血功能異常。慢性硬膜下血腫患者術(shù)后顱腦CT檢查顯示引流管位置良好，不存在明顯氣體影，血腫組織為低混雜密度影則表示術(shù)后恢復(fù)良好，若患者術(shù)后顱腦CT顯示患者術(shù)后遠(yuǎn)處出現(xiàn)梭形中高密度影，且邊界較為清晰，則表示術(shù)后遠(yuǎn)處部位出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后凝血情況、頭顱CT復(fù)查結(jié)果以及相關(guān)資料，觀察組術(shù)后凝血功能異常個(gè)體比例比對(duì)照組多，中線移位超過5 cm的個(gè)體比例比對(duì)照組多、雙側(cè)血腫個(gè)體比例比對(duì)照組多、血腫腔內(nèi)存在血凝塊的個(gè)體比例比對(duì)照組多、腦萎縮個(gè)體比例比對(duì)照組多、抗凝藥物用藥史個(gè)體比例比對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后凝血、頭顱CT復(fù)查結(jié)果以及相關(guān)資料對(duì)比[n(%)]

續(xù)表1

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示慢性硬膜下血腫發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，中老年人群為該病高發(fā)群體，患者顱內(nèi)出血發(fā)生3周后血腫可出現(xiàn)液化吸收，顱腦CT檢查可于患者硬腦膜以及蛛網(wǎng)膜之間發(fā)現(xiàn)邊界清晰的等高密度陰影。該病發(fā)病隱匿，且因患者早期癥狀不典型，易失治、誤治。該病主要采取手術(shù)治療，常用術(shù)式包括開顱血腫清除術(shù)以及鉆孔引流術(shù)，但是近些年臨床研究顯示部分慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血，術(shù)后出血的發(fā)生可影響患者預(yù)后效果[4-8]。王良偉等[9]臨床研究顯示80例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者，術(shù)后有4例患者包膜內(nèi)出血，其中有1例患者因術(shù)后并發(fā)癥死亡，包膜病理分析顯示包膜內(nèi)毛血管壁不完整，由此可見包膜內(nèi)毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常為包膜內(nèi)出血原因之一。該次研究在既往研究基礎(chǔ)上比較術(shù)后出血對(duì)照組與術(shù)后未出血患者相關(guān)診療結(jié)果。該次研究顯示觀察組約有60.00%的患者術(shù)后凝血功能異常，約有66.67%的患者術(shù)后顱腦CT復(fù)查顯示中線移位超過5 cm，約有63.33%的患者為雙側(cè)血腫，約有60.00%的患者血腫腔內(nèi)存在血凝塊，約有76.67%的患者伴有腦萎縮，約有70.00%的患者有抗凝藥物用藥史，由此可見，慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血患者術(shù)后多伴有凝血功能異常、顱腦CT顯示中線移位超過5 cm，雙側(cè)血腫，血腫腔內(nèi)存在血凝塊，伴有腦萎縮，且既往有抗凝藥物用藥史。因此慢性硬膜下血腫患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者既往用藥史、既往病史，并結(jié)合患者顱腦CT檢查結(jié)果，制定手術(shù)方案。對(duì)于伴有腦萎縮以及血腫腔內(nèi)存在血凝塊的患者，保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)對(duì)保證手術(shù)效果具有重要的意義，因此在鉆孔引流術(shù)術(shù)中應(yīng)合理控制引流速度，避免引流速度過快或過慢致使患者腦血流發(fā)生較大改變，顱內(nèi)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)超過最大承受范圍，以致顱內(nèi)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙[10-11]。如慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血患者中線移位超過5 cm，提示患者顱腦出血量大、血腫體積大，因血腫體積較大可對(duì)顱腦周圍組織造成擠壓，繼而使腦組織發(fā)生移位，腦組織移位的同時(shí)可能會(huì)造成同側(cè)硬腦膜橋靜脈閉塞，因此在術(shù)中醫(yī)師應(yīng)檢查患者外周靜脈竇，若發(fā)現(xiàn)靜脈引流區(qū)存在梗死，應(yīng)在患者缺血腦組織內(nèi)重建靜脈引流，待腦組織壓力解除后，恢復(fù)正常顱內(nèi)灌注[12]。

綜上所述，慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血的發(fā)生與患者既往用藥情況、腦萎縮程度以及血腫位置、血腫大小均有聯(lián)系，醫(yī)師應(yīng)綜合上述危險(xiǎn)因素?cái)M定手術(shù)方案，從而降低慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離手術(shù)部位出血發(fā)生率。