剖腹產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的臨床分析與研究

趙顯學(xué)

巨野縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，山東巨野 274900

近年來我國(guó)的剖腹產(chǎn)幾率不斷上升，使得產(chǎn)科面臨較為嚴(yán)峻的問題，即剖腹產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩，從整體的一個(gè)數(shù)據(jù)上來看，我國(guó)無指征剖腹產(chǎn)概率位于世界第一，總剖腹產(chǎn)概率超過40%[1]。就目前產(chǎn)科的情況來看，隨著二胎政策逐漸開放，出現(xiàn)越來越多再次生育的孕婦，但這些孕婦均有剖腹產(chǎn)史，為了避免分娩的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)產(chǎn)婦會(huì)直接選擇剖腹產(chǎn)，但剖腹產(chǎn)通常會(huì)給產(chǎn)婦宮體帶來一定程度的損傷，嚴(yán)重者可能會(huì)引起子宮破裂，危害母嬰的安全，進(jìn)一步加重生殖器官的創(chuàng)傷，基于此，也有一部分產(chǎn)婦選擇陰道分娩[2]。該文回顧性分析該院2017年2月—2019年2月收治的120例剖腹產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦，分別行陰道分娩與剖腹產(chǎn)分娩，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的所有剖腹產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦臨床資料，并隨機(jī)抽取120例作為研究對(duì)象，經(jīng)計(jì)算機(jī)數(shù)字抽樣法將其平均分為兩組，即研究組（60例）與常規(guī)組（60例）。研究組產(chǎn)婦年齡25～40歲，平均年齡為（30.26±2.55）周歲；孕周38～41周，平均孕周為（39.41±0.48）周。 常規(guī)組產(chǎn)婦年齡24～39歲，平均年齡為（30.29±2.31）周歲；孕周37～41周，平均孕周為（39.99±0.78）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周時(shí)間范圍等一般資料經(jīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)由該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)可執(zhí)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在此之前均接受剖腹產(chǎn)手術(shù)，且距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)不低于2年；②產(chǎn)婦及其家屬在知曉該研究?jī)?nèi)容基礎(chǔ)上，自愿簽署相關(guān)協(xié)議；③均為自然受孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胎位不正、胎兒畸形、前置胎盤等情況；②合并其他疾病者；③存在切口愈合不良、感染、發(fā)熱等癥狀。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦在入院后均需要在臨產(chǎn)前2 d完成全血檢查，醫(yī)護(hù)人員需要準(zhǔn)確掌握產(chǎn)婦的子宮狀態(tài)以及胎兒的具體情況，根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況預(yù)測(cè)在分娩過程中可能會(huì)產(chǎn)生的異常情況，并提前做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方案。異常情況處理方案：如果出現(xiàn)胎頭異常情況，應(yīng)該要根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況評(píng)估胎兒胎頭位置，如果胎頭明顯比坐骨棘低，則可以應(yīng)用胎頭吸引術(shù)、會(huì)陰側(cè)切術(shù)等方式幫助產(chǎn)婦分娩，并在操作過程中盡量減少對(duì)產(chǎn)婦子宮瘢痕的創(chuàng)傷；如果胎頭明顯比坐骨棘高，則應(yīng)該要密切監(jiān)測(cè)胎心、羊水的實(shí)際情況，并采用人工干預(yù)的方式幫助產(chǎn)婦分娩，盡量減少分娩所需時(shí)間，保證母嬰健康；如果經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道大量出血、胎心音驟然減慢等異常情況，則應(yīng)該立即采取剖宮產(chǎn)等。

在此基礎(chǔ)上，常規(guī)組應(yīng)用剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩。首先需對(duì)產(chǎn)婦腹部皮膚進(jìn)行消毒，鋪設(shè)無菌巾；切開產(chǎn)婦的腹部皮膚，依次切開脂肪層、筋膜層、分離肌肉層，打開產(chǎn)婦腹膜層，充分暴露產(chǎn)婦的子宮，并切開子宮漿膜層、肌層，鉗破產(chǎn)婦胎膜，將羊水吸盡之后取出胎兒，并切斷臍帶。待產(chǎn)婦的胎盤分娩出來之后擦拭產(chǎn)婦宮腔，觀察產(chǎn)婦出血情況，如果產(chǎn)婦并未出現(xiàn)大量出血現(xiàn)象，則可以先關(guān)閉產(chǎn)婦的子宮肌層，清理產(chǎn)婦腹腔，依次縫合產(chǎn)婦腹膜層、肌肉層、筋膜層、脂肪層，最后縫合皮膚，手術(shù)完成之后清理產(chǎn)婦陰道，并觀察產(chǎn)后出血情況。

研究組產(chǎn)婦應(yīng)用陰道分娩方式，具體內(nèi)容有：當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮，進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)，需要立即安排專人看護(hù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦不要過分緊張，放松心情，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并定期排尿，助產(chǎn)士需要密切觀察產(chǎn)婦的子宮形態(tài)與胎兒情況，并將宮縮頻率、強(qiáng)度等相關(guān)信息進(jìn)行詳細(xì)記錄。如果產(chǎn)婦的產(chǎn)程潛伏期超過8 h，則可以根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況靜脈注射適量的安定，保證產(chǎn)婦能夠有充足的休息時(shí)間；進(jìn)入第二產(chǎn)程之后，助產(chǎn)士需要正確指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓，并定期排尿，如產(chǎn)婦難以自行排尿，則需予以導(dǎo)尿排尿；進(jìn)入第三產(chǎn)程之后需要密切觀察產(chǎn)婦宮縮情況與腹痛情況，觀察產(chǎn)婦血壓變化、顏色、色澤變化，避免產(chǎn)后出血。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)指征（產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間）、新生兒Apgar評(píng)分以及產(chǎn)婦與新生兒狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及住院時(shí)間

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及住院時(shí)間對(duì)比(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及住院時(shí)間對(duì)比(±s)

組別 產(chǎn)程時(shí)間（h） 產(chǎn)后出血量（mL） 住院時(shí)間（d）研究組（n=60）常規(guī)組（n=60）t值P值6.13±1.28 1.44±0.13 28.236＜0.001 652.18±134.15 945.48±243.18 8.180＜0.001 3.15±0.71 9.16±1.63 26.184＜0.001

2.2 新生兒Apgar評(píng)分

研究組新生兒Apgar評(píng)分為（9.53±0.64）分，常規(guī)組新生兒Apgar評(píng)分為（9.44±0.69）分，研究組與常規(guī)組的新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.741，P=0.460）。

2.3 產(chǎn)婦與新生兒狀況

研究組產(chǎn)婦與新生兒發(fā)生感染、窒息及吸入性肺炎與常規(guī)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)組新生兒出現(xiàn)黃疸的例數(shù)明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦與新生兒狀況對(duì)比

3 討論

隨著近年來我國(guó)人口老齡化越來越嚴(yán)重，國(guó)家逐漸開放二胎政策，再次妊娠的產(chǎn)婦人數(shù)越來越多。同時(shí)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平越來越高，剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)得到較好的發(fā)展，技術(shù)也在不斷改善，臨床婦產(chǎn)科產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的幾率越來越高，針對(duì)剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦，絕大部分均會(huì)選擇再次剖宮產(chǎn)，原因在于產(chǎn)婦如果行陰道分娩，將會(huì)有較大的可能出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]。但有相關(guān)研究資料表明[4]：剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦再次選擇剖宮產(chǎn)會(huì)提升并發(fā)癥的發(fā)生幾率，容易出現(xiàn)腸粘連、瘢痕子宮等情況，且針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)也會(huì)在一定程度上加大手術(shù)的難度，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦腹腔內(nèi)氣管受損、術(shù)中出血量過多、術(shù)后切口難以愈合等情況，將會(huì)進(jìn)一步增加產(chǎn)婦的痛苦，給產(chǎn)婦與新生兒均會(huì)帶來較大的負(fù)面影響。

在以往的相關(guān)研究中[5]：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩的可行性并不高。但近年來隨著醫(yī)療事業(yè)不斷進(jìn)步，有許多專家提出剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩并非不具備可行性，只是實(shí)際工作難度較大，需要引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，在行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩過程中應(yīng)該要保持和諧的醫(yī)患關(guān)系。如果醫(yī)患關(guān)系較為緊張，或者醫(yī)護(hù)人員過度為產(chǎn)婦強(qiáng)調(diào)陰道分娩存在的風(fēng)險(xiǎn)，則會(huì)降低產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的信心與決心，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩幾率較低。因此，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況，在目前現(xiàn)有的醫(yī)療水平下客觀地為產(chǎn)婦分析各種分娩方式的利弊，并保持良好的醫(yī)患關(guān)系，在有一定的條件下，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩[6]。

該次研究中選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦均是產(chǎn)婦自由選擇，研究結(jié)果表明：研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為（652.18±134.15）mL、住院時(shí)間為（3.15±0.71）d，均短于常規(guī)組（945.48±243.18）mL、（9.16±1.63）d（P＜0.05），說明剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩能夠有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間，同時(shí)陰道分娩還能促進(jìn)產(chǎn)婦的康復(fù)速度，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后早日恢復(fù)具有一定的作用[7]；這一結(jié)論與袁俊霞[8]的研究結(jié)論一致：觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為 （648.41±131.18）mL、住院時(shí)間為（3.51±0.77）d； 對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為 （943.12±234.15）mL、住院時(shí)間為（9.41±1.66）d（P＜0.05）。 研究組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間為 （6.13±1.28）h明顯長(zhǎng)于常規(guī)組（1.44±0.13）h（P＜0.05），相比于剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩方式在產(chǎn)程上的優(yōu)勢(shì)并不明顯；研究組新生兒Apgar評(píng)分與常規(guī)組相近(P>0.05)；研究組產(chǎn)婦與新生兒發(fā)生感染、窒息及吸入性肺炎與常規(guī)組相近(P>0.05)，不論是剖宮產(chǎn)術(shù)后行陰道分娩還是行剖宮產(chǎn)，對(duì)新生兒的心率、呼吸、刺激反應(yīng)、肌張力的影響均不顯著；常規(guī)組新生兒出現(xiàn)黃疸的例數(shù)為10例，研究組為2例，常規(guī)組明顯高于試驗(yàn)組（P＜0.05），說明剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩方式可以有效避免新生兒黃疸。這一結(jié)論與趙然[9]的研究結(jié)論相一致，其研究表明：剖宮產(chǎn)術(shù)后行陰道分娩產(chǎn)婦出現(xiàn)新生兒黃疸的例數(shù)有3例，少于行剖宮產(chǎn)術(shù)后行剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦出現(xiàn)新生兒黃疸的例數(shù)12例（P＜0.05）。從總體情況來看，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩更具有安全性與穩(wěn)定性，因此產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦滿足一定的條件下，應(yīng)當(dāng)積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦行陰道分娩，并采取相應(yīng)的措施加大對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩優(yōu)勢(shì)的宣傳力度[10]。同時(shí)，醫(yī)院也要不斷提升自身的醫(yī)療衛(wèi)生條件，提前做好輸血、母嬰搶救等措施，并盡量減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，最大限度地提升剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的成功率，保證產(chǎn)婦與新生兒的安全。另外，醫(yī)護(hù)人員也要讓產(chǎn)婦及其家屬正確認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩，避免產(chǎn)婦過于恐懼、焦慮，產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響分娩成功率[11-12]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩具有一定的可行性，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該要準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦是否具備相應(yīng)條件，并采取合理有效的措施，引導(dǎo)產(chǎn)婦行陰道分娩，保證陰道分娩的成功率與安全性。