惡性腫瘤合并新型冠狀病毒感染患者凝血指標的臨床意義

王勤甫, 周嶸, 相開放, 田健夫, 汪玲

武漢市江夏區第一人民醫院普外三科(湖北武漢 430200)

國際病毒分類學委員會(International Committee for Taxonomy of Virus，ICTV)將引起新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”[1]。SARS-CoV-2是一種包被的非分段正鏈RNA病毒，主要通過呼吸道傳播和接觸傳播引起感染，抵抗力較弱的老年人和慢性病患者感染風險較高，病死率也明顯高于健康年輕人[2-5]。同樣，惡性腫瘤患者由于放療和化療的影響、免疫力下降、中性粒細胞減少和貧血等因素，具有較高的感染風險[6]。近年來，血管內皮細胞因缺氧、酸中毒、炎癥介質、病原微生物等因素易受損傷。一旦血管內皮細胞損傷，凝血系統容易被激活，從而引起凝血功能障礙和彌散性血管內凝血，嚴重危及患者生命[7]。COVID-19的臨床表現復雜，變化迅速，易引起全身多個器官損傷甚至衰竭，患者多因全身多器官衰竭而死亡[8-10]。越來越多的臨床研究讓一線醫生更清晰地掌握COVID-19的臨床特征和預后變化。對該病的診治經驗的積累和交流，有助于醫生更好地了解COVID-19的發病機制、臨床表現、預后評估。然而，對感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者凝血指標及相關參數的變化仍研究較少。本研究通過探討感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標及相關參數的臨床意義，為該類特殊患者的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2020年2月1日至4月7日期間在醫院收治的23例感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者臨床資料。主要臨床資料包含凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體、血小板(Plt)計數、平均血小板體積(MPV)等凝血指標和白細胞(WBC)、中性粒細胞、淋巴細胞、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、動脈血氧分壓(PaO2)等感染及呼吸功能指標。根據第七版《新型冠狀病毒感染性肺炎診治方案》(以下簡稱《診治方案》)[11]的診斷標準，將所有患者分為普通組(包含《診治方案》中的“輕型和普通型”患者)和危重癥組(包含《診治方案》中的“重型和危重型”患者)，其中普通組17例，危重癥組6例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 患者分型標準 根據臨床診斷標準[12]，普通患者有發熱、咽拭子核酸檢測陽性、呼吸系統癥狀和肺炎的影像學表現，符合下列條件之一者為重癥：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)呼吸室內空氣時SpO2≤93%；(3)PaO2/FiO2≤300 mmHg，或24～48 h內CT檢查胸部病變進展50%以上，符合下列條件之一者診斷為危重患者：(1)需要機械通氣的呼吸衰竭；(2)休克；(3)合并其他器官衰竭，進入ICU。

1.3 咽拭子核酸檢查 采集患者的咽拭子樣本，提取RNA。所有樣本采用國家疾控中心推薦試劑盒(BioGerm)進行用實時定量聚合酶鏈實驗(qRT-PCR)檢測SARS-CoV-2。其中，用設計的引物進行巢式RT-PCR檢測，S段序列(nt 21730-22458)擴增引物序列為5′-CTCAGGACACTTGTTCTCTCTT-3′和5′-CAAGTCACATCTACAGC-3′。

1.4 凝血指標及感染指標的檢測 所有患者采集2 mL血樣，立即3 000 r/min離心10 min，分離血漿。采用CA-7000全自動血凝分析儀檢測PT、APTT、FIB和D-二聚體水平。此外，應用Beckman-Coulter LH750全自動血液分析儀測定加了抗凝劑的1 mL血樣里Plt、MPV和淋巴細胞數量。采用ADVIA2400全自動生化分析儀測定CRP水平。用微型Vidas全自動熒光免疫分析儀檢測PCT。自動血氣分析儀用來測定PaO2水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件，連續變量表示為一個范圍，采用平均值或中位數進行報告，分類變量用數字標記。正態分布的連續變量數據采用t檢驗分析，其他數據采用2檢驗或秩和U檢驗。用Pearson相關分析的方法探究凝血指標與感染指標的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者基本資料 普通組與危重癥組在腫瘤類型分布上差異無統計學意義(P>0.05)。危重癥組[69.0(62.5,85.3)歲]年齡顯著大于普通組[58.0(45.6,66.8)歲](P=0.036)，但性別分布差異無統計學意義(P>0.05)。危重癥組的合并癥明顯多于普通組(P=0.017)。兩組患者的常見癥狀差異無統計學意義(P>0.05)。除2例重癥組患者行機械通氣治療外，兩組患者的治療方案差異無統計學意義(P>0.05)。截止2020年4月14日，所有普通患者均治愈出院，6例重癥患者有2例死亡，4例治愈出院，危重癥組患者的預后明顯差于普通組患者(P=0.004)。危重癥組的住院時間為20.0(13.5，23.6)d,明顯長于普通組的9.0(8.2，14.8)d，差異有統計學意義(P=0.021)。見表1。

2.2 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標和感染指標 23例患者中，18例(78.3%)出現輕度PT延長，6例(26.1%)APTT延長，7例(30.4%)血漿FIB升高，19例(82.6%)D-二聚體水平升高，16例(69.6%)Plt降低，5例(21.7%)MPV升高；4例(17.4%)WBC升高，5例(21.7%)中性粒細胞升高，13例(56.5%)淋巴細胞下降，19例(82.6%)CRP升高，5例(21.7%)PCT升高，7例(30.4%)PCO2降低。PT、APTT、FIB、PLT、MPV、WBC、中性粒細胞在普通組與危重癥組間差異無統計學意義(P>0.05)。與普通組比較，危重癥組的D-二聚體水平顯著升高(P=0.016)，CRP顯著升高(P=0.025)，PCT顯著升高(P=0.049)，淋巴細胞計數顯著降低(P=0.036)，PCO2顯著降低(P<0.001)。見表2。

表1 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者基本資料 例(%)

2.3 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標和感染指標相關性分析 PT與淋巴細胞(r=-0.462，P=0.037)和PCO2(r=-0.512，P=0.008)呈負相關；D-二聚體與淋巴細胞(r=-0.583，P=0.017)和PCO2(r=-0.652，P=0.002)呈負相關；Plt和CRP呈負相關(r=-0.754，P=0.012)。見表3。

3 討論

COVID-19是一種高傳染性疾病，潛伏期長，臨床表現多樣，對公眾健康和生活有重大影響。嚴重病例COVID-19的發病率和病死率在老年人中明顯高于其他年齡組[8-10]。由于免疫力低下、放化療、合并癥、長期使用抗腫瘤藥物等因素，惡性腫瘤患者重癥肺炎的發生率和病死率較高[13-14]。本研究中感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的臨床特征與之前報道的常見感染患者相似，但重癥死亡率(33.3%)較之前的報道[14]高。本研究對感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血功能及相關參數進行了評價，旨在改善惡性腫瘤患者的預后。

PT、APTT、FIB和D-二聚體是凝血功能的重要指標。PT主要反映外凝血途徑中凝血因子的含量和活性，特別是維生素K依賴性凝血因子、纖維蛋白原和肝功能。APTT主要反映凝血途徑中凝血因子的含量和活性，也與抗凝劑異常和血管性假血友病因子有關。一些報道提示COVID-19患者的APTT在正常范圍[9-10]。但Wang等[8]報道138例COVID-19患者PT平均值略有升高，與我們的結果一致。23例患者中，18例(78.3%)出現輕度PT延長，6例(26.1%)APTT延長，但在普通患者和危重癥患者中差異無統計學意義。FIB是一種主要在肝臟合成的大分子凝血因子，在血漿中濃度很高。FIB作為凝血因子Ⅰ參與凝血級聯反應，同時也是應激蛋白。23例患者中，有7例(30.4%)FIB升高，可能與SARS-COV-2感染反應有關。FIB升高可導致血液黏度和高凝狀態顯著升高。由于研究樣本數量有限，目前的FIB評估仍是不確定的，需要更多的樣本納入。D-二聚體是纖溶酶作用下交聯纖維蛋白降解產生的一種特異性分子標記物，是凝血酶和纖溶酶產生的理想指標。血漿中D-二聚體增加表明體內血栓形成活躍，如深靜脈血栓形成、肺栓塞或彌散性血管內凝血[15]。Chen等[9]報道36%的COVID-19患者D-二聚體增加，而Huang等[10]發現ICU患者D-二聚體升高的發生率明顯高于普通患者。Wang等[8]發現，與存活COVID-19患者相比，死亡COVID-19患者體內D-二聚體水平升高。在本研究中，19例(82.6%)D-二聚體水平升高，且危重癥患者體內的D-二聚體水平顯著高于普通患者。相關性分析顯示，D-二聚體與淋巴細胞和PCO2呈負相關。因此，我們認為D-二聚體與COVID-19患者的病情嚴重程度和預后呈負相關。

表2 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標和感染指標 M(P25，P75)

表3 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標和感染指標相關性分析

Plt可直接反映血小板的數量和變化，而MPV是反映血小板大小的參數。較大的血小板在新陳代謝中更活躍，具有更強的聚集性和黏附性。MPV結合Plt能更好地反映血小板的功能狀態[16]。有研究證實，血小板參數可以有效地評估COVID-19患者的病情并預測其預后[17]。Chen等[9]報道COVID-19患者Plt下降。但Huang等[10]發現ICU患者血小板水平與普通患者相比無明顯下降。我們的研究發現，感染SARS-CoV-2的23例惡性腫瘤患者中，16例(69.6%)Plt降低，5例(21.7%)MPV升高，提示感染SARS-CoV-2可增加血小板的消耗，進一步加速骨髓對活性血小板的代償性產生。此外，4例(17.4%)WBC升高，5例(21.7%)中性粒細胞升高，13例(56.5%)淋巴細胞下降，19例(82.6%)CRP升高，5例(21.7%)PCT升高，7例(30.4%)PCO2降低。相關性分析結果顯示，PT與淋巴細胞、PCO2呈負相關，Plt和CRP呈負相關。

綜上所述，我們認為感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的D-二聚體水平與肺炎嚴重程度和預后密切相關，治療過程中應密切監測凝血指標及相關參數。但本研究的樣本量有限，需要大樣本及多中心的研究來進一步支持本研究的結論。