廣州市大東街2015—2019年大腸癌人群篩查及伺機性篩查效果及成本效益分析*

田喚, 蘇啟英, 袁茂華, 黃瑾, 趙德堅, 羅思敏, 萬德森, 方淯靖

1廣州市越秀區大東街社區衛生服務中心(廣東廣州 510080)； 2廣州市越秀區疾病預防控制中心(廣東廣州 510055)； 3中山大學腫瘤防治中心、華南腫瘤學國家重點實驗室、腫瘤醫學協同創新中心結直腸科(廣東廣州 510060)

大腸癌(結直腸癌)是危害我國人民健康的主要惡性腫瘤之一。近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，大腸癌的發病率日漸增高，已攀升至我國惡性腫瘤發病率的第三位[1]。早期篩查是遏制大腸癌高發的有效措施之一。大規模結直腸癌篩查是一項耗資巨大的工程，而能夠投入到篩查中的資源是有限的，如何用有限的經費投入，獲取更多的效益，成為亟待解決的問題。本研究在2015年大腸癌篩查成果[2]的基礎上，依據廣州市越秀區大東街2015—2019年大腸癌篩查的數據，分析人群篩查和伺機篩查的篩查效果，并從經濟學的角度分析大腸癌篩查的經濟和社會效益，探索最佳的篩查方案。

1 對象與方法

1.1 篩查對象 選取廣州市越秀區大東街40～74歲的常住居民作為初篩對象。排除標準：有大腸癌史、比較嚴重的高血壓、心臟病或其他病情較重者；有嚴重出血性傾向者；有嚴重智障或語言交流障礙者；妊娠期婦女等。

1.2 篩查方法 本次篩查分初篩和精篩兩個階段。初篩人群接受《大腸癌篩查數量化風險評估問卷》和2次免疫法糞便潛血試驗檢測，根據篩查結果篩選出高危人群。精篩階段通過對高危人群進行全結腸鏡檢查，若有異常，鏡下切除息肉或病變并送檢病理檢查。

初篩符合以下任何一項或一項以上者判定為高危人群：(1)一級親屬患大腸癌史；(2)本人有癌癥史或腸息肉史；(3)同時具有以下兩項及兩項以上者：慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、不良生活事件史；(4)任一次便潛血檢查陽性者。

1.3 篩查模式 2015—2016年通過人群篩查，深入社區，動員居民參加篩查。2017—2019年通過伺機性篩查模式，對社區醫院就診者和體檢個體開展篩查。

1.4 成本效益分析 參考谷玉婷等[3]對越秀區大腸癌篩查的成本效益分析方法。大腸癌篩查成本分為直接成本和間接成本。間接成本因計算和統計比較困難而不納入研究，可能會低估篩查所用的費用。

1.5 效益測算 效益包括直接效益、間接效益和無形效益。本研究只計算直接效益和間接效益，因無形效益計算和統計比較困難而不納入研究，可能會低估篩查所產生的效益。

1.5.1 直接效益 大腸癌各期登記的登記比例采用廣州市腫瘤登記系統大腸癌臨床分期數據，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的比例分別是17.19%，25.55%、29.99%和27.27%。通過調查各期的醫療費分別為81 474元、111 691元、148 785元和211 330元，平均約為17.15萬元/人[4]。0～14歲、15～44歲、45～59歲、60歲以上年齡組居民的生產力權重分別取值0.15、0.75、0.80、0.10[5]。2016廣州市居民人均國民生產總值145 254元。

1.5.2 間接效益 采用人力資本法：間接篩查效益=傷殘調整生命年(DALYs)×人均國民生產總值×生產力權重。傷殘調整壽命年是指從發病到死亡所損失的全部健康壽命年，大腸癌的DALYs值為8.7[6]。

1.6 統計學方法 利用SPSS 17.0統計軟件進行分析，2檢驗比較人群篩查和伺機性篩查的篩查效果，篩查效果指標采用篩查人數、陽性率、腸鏡順應性及腸鏡結果。利用成本效益分析比較本次篩查的成本及效益情況。

2 結果

2.1 篩查結果 大東街40～74歲常住人口為42 466人，2015～2019年共有7 275人參與大腸癌初篩，參與率17.1%。篩查人群中女性4 381人(60.22%)多于男性2 894人(39.78%)。見表1。

表1 2015—2019年大東街大腸癌篩查人群基本情況 人(%)

2.2 不同篩查模式結果比較 本輪篩查總體初篩陽性1 357人(18.65%)。伺機性篩查初篩陽性率為23.71%，高于人群篩查初篩陽性率16.90%，結果見表2。

本輪篩查完成腸鏡人數657人，總體腸鏡順應性為48.4%，人群篩查腸鏡順應性為50.0%和伺機性篩查腸鏡順應性為45.3%，兩者差異無統計學意義(P>0.05)。腸鏡共檢出腸道病變328人(49.9%)，其中大腸癌12人(Ⅰ期5人，Ⅱ期4人，Ⅲ期2人，Ⅳ期1人)，腺瘤189人，進展期腺瘤81人，伺機性篩查進展期腺瘤檢出率為18.4%，高于人群篩查進展期腺瘤檢出率9.6%，結果見表3。

表2 人群篩查與伺機性篩查陽性率的比較 人(%)

2.3 篩查成本測算結果 本輪篩查直接成本為65.4萬元。每檢出一例大腸癌及大腸病變平均成本為1 994元(654 110元/328人)，其中每檢出一例大腸癌成本為54 509元(654 110元/12人)，每檢出一例腺瘤成本為3 461元(654 110元/189人)。

表3 人群篩查與伺機性篩查檢出腸道病變的比較 人(%)

腺瘤直接醫療成本為31.0萬元，未來腸鏡復查和腺瘤復發醫療成本42.4萬元，篩查成本共138.8萬元，篩查直接成本的構成情況見表4，不同篩查模式的成本見表5。

表4 篩查成本統計表

表5 2015—2019年大東街大腸癌篩查成本 萬元

2.4 篩查效益測算結果 經計算因篩查而早期檢出大腸癌所得直接效益為36.4萬元，間接醫療效益327.7萬元，因檢出大腸腺瘤及癌前病變避免日后發生癌癥所得直接效益為377.4萬元，間接效益278.0萬元。合計總效益1 019.5萬元，見表6。

表6 2015—2019年大東街大腸癌篩查效益情況 萬元

2.5 凈效益及效益成本比 本輪篩查的凈效益為880.7萬元，效益成本比=總篩查效益/總成本=1 019.5萬元/138.8萬元=7.3。人群篩查效益成本比為6.4。伺機性篩查的效益成本比為9.3。

3 討論

大腸癌是我國高發的惡性腫瘤，每個大腸癌患者平均損失8.7個健康壽命年(DALYs)[6]。早期大腸癌術后5年存活率可達90%，而晚期只有14%[7]，早期大腸癌患者個人及家庭疾病負擔要遠遠小于晚期大腸癌患者的疾病負擔。早發現、早診斷、早治療是降低大腸癌病死率，提高社會效益和經濟效益的重要措施，而大腸癌篩查是早期發現大腸癌及癌前病變的重要途徑。越來越多的實踐證明，大腸癌篩查降低了大腸癌的發病率和病死率[8-9]。美國經過近40年的篩查后，美國結直腸癌發病率和病死率在最近15年均呈逐年下降趨勢[10]。

2006年，衛生部中央財政轉移支付癌癥早診早治項目將結直腸癌納入篩查，2010年廣州市越秀區納入試點地區，2015年廣州市正式啟動大腸癌篩查工作，2015至2019年完成第一輪篩查工作。

本輪篩查參與率17.1%，參與率偏低，主要是居民參與篩查的意識薄弱，對大腸癌篩查認識不足。下一輪篩查應在原有動員的基礎上，加大宣傳力度，創新篩查方法，加強工作人員培訓，增加激勵措施等方式提高參與率，例如推送微信公眾號、開發電子篩查問卷及微信小程序來動員居民。

在成本計算過程中，結直腸腺瘤患者在腸鏡下摘除率95%，另外5%需要手術治療，手術切除費用采用廣州市大腸癌項目調查的費用為23 672元/人[4]。腺瘤摘除后3～4年，復發率取中位數為46%[11-15]，3年后復篩陰性的患者，5年后再行腸鏡，復發率估算為20%[16]。經計算，本輪篩查檢出一例大腸癌及大腸病變平均成本1 994元，其中每檢出一例大腸癌成本為54 509元，每檢出一例腺瘤成本為3 461元。篩查凈效益為880.7萬元，效益成本比為7.3，效益成本比高于廣州市[4]及越秀區[3]的研究結果，具有較高的效益價值，除檢出大腸癌的成本高于馬新源等[17]的研究外，其他成本偏低。一方面：在成本的計算過程中，間接成本因計算和統計比較困難未納入研究，可能會低估篩查所用的費用；另一方面：市級及區級的宣傳動員及人員經費因未納入社區成本統計有可能會低估宣傳動員經費。此外腸鏡順應性也是影響大腸癌篩查的重要因素之一，相同條件下，順應性越高，篩查的效益越高[18]。本次篩查腸鏡順應性為48.4%，雖高于廣州全市的平均水平19.12%[4]，但仍低于浙江嘉善縣78.7%[17]。提高腸鏡順應性，一方面可以加大投入，將腸鏡檢查納入財政支持；另一方面加大宣傳及對工作人員的培訓，提高居民對大腸癌和腸鏡的認識，提高防病治病的能力；同時在篩查過程中部分居民篩查陽性后到非定點醫院完成腸鏡，做好這部分居民的追蹤隨訪工作，可以提高腸鏡順應性。

目前國際上公認的結直腸癌篩查模式包括人群篩查(mass screening)和伺機性篩查(opportunistic screening)。人群篩查主要通過篩查，發現癌前病變，經過適當的干預，降低人群的發病率，起到預防大腸癌發生的作用，缺點是耗費人力物力比較大。伺機性篩查針對主動體檢的健康個體、因其他疾病就診但有大腸癌高危因素的個體，篩查所針對的是個體，目的主要在于早期檢出大腸腫瘤(包括部分癌前病變)，提高治療效果。通過比較發現伺機性篩查的初篩陽性率高于人群篩查。在檢出腸道病變方面，伺機篩查大腸癌(3.5%)及進展期腺瘤(18.4%)的檢出率高于人群篩查中大腸癌(1.1%)及進展期腺瘤(9.6%)的檢出率。在成本效益比較中發現人群篩查效益成本比為6.4，伺機性效益成本比為9.3，伺機性篩查具有成本效益優勢[19]。但伺機性篩查因為受眾有限，無法判斷是否可降低某一人群或地區的大腸癌發病率。因此基于我國國情和醫療條件，在以后的篩查策略中，可以考慮人群篩查與伺機性篩查結合開展，充分發揮伺機性篩查在診療過程中的重要作用。