布托啡諾復合丙泊酚應用于喉罩全身麻醉的效果

李奕男, 孫文澤, 孫偉, 趙子良△

1廣州醫科大學附屬第一醫院麻醉科(廣東廣州 510220)； 2邢臺市婦幼保健院麻醉科(河北邢臺 054000)； 3廣東省婦幼保健院眼科(廣東廣州 511400)

喉罩全身麻醉是目前臨床麻醉中被廣泛應用的一種麻醉方式，它主要針對的是手術難度不高，術程相對較短，手術創傷不大、刺激不強的這一類型手術。為提升這一類手術的麻醉質量，在置入喉罩時及手術過程中必須應用鎮痛藥物，芬太尼類藥物鎮痛效果確切，但由于它的成癮性，管控日趨嚴格。作為二類精神藥品的布托啡諾，是一種混合型的阿片受體激動拮抗藥，可在未引起顯著致幻效應劑量下，產生高效鎮痛效果，其鎮痛時間久，呼吸抑制和惡心、嘔吐、成癮性發生率低，很少產生煩躁不安，同時具有一定的鎮靜作用[1-5]。在臨床工作中，手術越來越趨向微創，其實有相當數量的微創手術可以不用使用芬太尼類藥物作為術中鎮痛藥物，布托啡諾足以勝任。目前有關布托啡諾的研究大多為術中輔助鎮痛或者術后鎮痛，完全以布托啡諾作為術中鎮痛藥物的相關報道較少。本研究通過對比布托啡諾復合丙泊酚、舒芬太尼復合丙泊酚實施喉罩全身麻醉的麻醉質量，闡述布托啡諾應用于喉罩全身麻醉的可行性及應用價值，以及在麻醉過程中體現出其特有的一些優勢，為我們的麻醉用藥提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年6—12月期間，選取廣州醫科大學附屬第一醫院擬在喉罩全身麻醉下實施經尿道輸尿管軟鏡碎石取石術的患者80例，同一術者，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡33～71歲，體重49～72 kg，無心肺肝腎系統重大疾病及藥物過敏史，隨機分成兩組，均應用丙泊酚作為鎮靜藥物，根據鎮痛藥物不同分為布托啡諾組(B組)和舒芬太尼組(S組)，每組40例。兩組患者術前的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者無術前用藥，持續監測心電圖、血壓及血氧飽和度，并使用腦電雙頻譜(BIS)監測儀監測麻醉深度，直至術畢患者安全離開手術室。B組患者麻醉誘導采用TCI丙泊酚3 μg/mL靜脈注射+布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20020454)50 μg/kg緩慢靜脈注射；S組患者麻醉誘導采用TCI丙泊酚3 μg/mL靜脈注射+舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字：H20054171)0.25 μg/kg緩慢靜脈注射；術中丙泊酚均采用(2.5±0.5)μg/mL維持，容量控制間歇正壓通氣，50%濃度2 L/min氧氣供給，為確保麻醉質量，控制BIS值在40～60之間，超過60時酌情調整丙泊酚用量，術中患者有體動反應影響手術操作時，囑外科醫生暫停手術，根據手術進程，酌情加深鎮靜或追加鎮痛藥物、肌肉松弛劑；術中患者心率下降至60次/min以下，酌情應用阿托品0.5 mg靜脈注射(竇性心動過緩患者另行考慮)；與患者基礎血壓相比較，術中平均動脈壓(MAP)下降20%以上應用對癥升壓藥物處理；為方便兩組對比，在外科有刺激性操作完全結束時停止丙泊酚泵注，開始記錄時間，對比安全離室時間，術畢患者自主呼吸恢復后拔除喉罩，意識清醒后送離手術室。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉誘導前1 min(T0)、喉罩置入前即刻(T1)、喉罩置入后即刻(T2)、置入后5 min(T3)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)；并且針對T3時相，與患者基礎血壓相比較，記錄MAP下降20%以上，需要應用升壓藥物的患者例數，從而對比兩組血流動力學變化。對比兩組患者術中的麻醉效果，BIS值控制在40～60區間為佳，記錄兩組術中BIS值超過60的患者例數，參照麻醉效果分級，分為優、良、差3級：優：鎮痛好，患者安靜，術中無興奮躁動；良：鎮痛良，偶有肢體活動，不影響手術操作；差：鎮痛差，肢體活動明顯，表情痛苦，明顯影響手術操作。麻醉優良率=(優+良)/總例數×100%[6]，對比兩組患者的麻醉優良率。參照Aldrete評分，對全身麻醉術后患者的氧合情況、呼吸情況、循環情況、意識情況、活動情況進行評分，每個指標分值為0～2分，滿分為10分，以評分≥9分為離室標準[7]，記錄兩組患者的安全離室時間以及離室時的BIS值。

2 結果

2.1 術中一般資料對比 對比兩組患者的手術時間，B組為(54.8±13.8)min，S組為(55.7±13.4)min，差異無統計學意義(P>0.05)；對比兩組患者的丙泊酚用量，B組為(49.0±8.9)mL，S組為(51.93±12.28)mL，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 麻醉誘導期各時相HR、MAP對比 組內比較：兩組患者的HR在麻醉誘導期T1、T2、T3時分別與T0時相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。B組T1時的MAP與T0時相比較，差異有統計學意義(P<0.05)，S組T1、T2、T3時的MAP分別與本組T0時相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較：兩組對應各時相的HR對比，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組T1、T2、T3時的MAP相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，對比兩組T3時相的低血壓發生率，B組為7.5%(3/40)，S組為25.0%(10/40)，差異有統計學意義(2=4.501,P=0.034)。見表2～3。

表2 兩組患者誘導期不同時點HR變化比較 次/min

表3 兩組患者誘導期不同時點MAP變化比較

2.3 術中BIS值變化及術中麻醉效果對比 術中BIS>60的發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05)，兩組麻醉效果差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 安全離室時間對比 兩組安全離室時間差異有統計學意義(P<0.05)；比較兩組離室時BIS值，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者術中BIS值變化及麻醉效果分級對比 例(%)

表5 兩組患者離室時間及離室時BIS值對比

3 討論

喉罩具有操作簡單、置入成功率高等特點，同時能減輕對會厭、聲門及氣管等部位的機械性刺激，從而減輕其應激反應和血流動力學波動，已被廣泛應用于臨床麻醉[8]。經尿道輸尿管軟鏡碎石取石術是泌尿外科常見的微創術式，其手術創傷小，刺激輕，非常適合應用喉罩全身麻醉。喉罩置入過程中，因不需要使用直接喉鏡，減少或避免了對會厭和咽后壁等軟組織的刺激，同時由于喉罩僅罩住喉頭并不置入聲門和氣管，也避免了對氣道迷走神經的直接刺激，故其置入過程中心血管反應較輕[9]。喉罩麻醉中鎮痛藥物的選擇是手術順利，麻醉滿意的關鍵環節，它既要滿足順利置入喉罩，又要勝任術中鎮痛。目前臨床上普遍以丙泊酚復合芬太尼類藥物來實施此類手術的麻醉。

術中患者心率和血壓的平穩，是手術和麻醉安全的基礎。通過對比發現，兩組患者的HR，在麻醉誘導后與T0時相比較均出現下降(P<0.05)，B組與S組各個對應時相的HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在麻醉工作中，阿片類藥物所致患者心率減慢是很普遍的，可以應用阿托品等對癥藥物來緩解。兩組患者各個時相的MAP對比，B組高于S組(P<0.05)。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動劑，其鎮痛強度大約是嗎啡的800～1 000倍，被普遍應用于臨床麻醉。而一些患者術中極易出現低血壓，而且有時不容易糾正，不利于手術安全。譬如，患者合并代謝性酸中毒，一些患有高血壓病的患者以及心功能低下的患者等，舒芬太尼和丙泊酚都有降低血壓的不良反應，舒芬太尼與丙泊酚合用的協同作用，可能會導致這一類患者術中出現難以糾正的嚴重低血壓，而布托啡諾沒有此不良反應，有研究報道，布托啡諾對血流動力學幾乎無影響[10]。通過對比兩組患者誘導期后的血流動力學變化，也充分驗證了這一觀點。這是布托啡諾應用于臨床麻醉的一個顯著優勢，麻醉中對患者血流動力的維持會更平穩，更便捷，患者的手術安全更加有保障[11]。

在臨床麻醉中，一個優良的鎮痛藥物不但要滿足麻醉誘導后人工通氣道的順利置入，而且還要能夠應對整個術程的手術刺激所引起的機體應激。對比兩組患者術中BIS值變化及術中麻醉效果，差異無統計學意義(P>0.05)。手術中最好控制BIS監測值在40～60之間，如果超過60，認為患者有可能因為手術刺激出現生命體征波動甚至體動，兩組患者BIS值穩定，麻醉效果均良好。布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，為阿片受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體，可緩解中、重度疼痛，在鎮痛的同時具有良好的鎮靜作用，很少產生耐受性；對μ受體有部分拮抗作用，抑制μ受體興奮導致的嘔吐反應，使用中無欣快感，臨床上不產生藥物依賴；對δ受體幾乎無活性，臨床無煩躁、焦慮等不適，體外實驗證實其與阿片受體υ∶δ∶κ親和力之比為 1∶4∶25[12-15]，布托啡諾的鎮痛作用可以達到嗎啡的4～8倍[16]。通過大量的臨床應用，證實選擇布托啡諾作為鎮痛藥物完全可以滿足喉罩置入的條件。另外，布托啡諾到底能夠抵御哪些手術類型術中所帶來的手術刺激呢？目前尚無報道及定論。在臨床麻醉工作中，喉罩麻醉的選擇就是針對那些手術時間不長，相對難度不大，術中刺激并不強烈的這一類微創手術，所以，把布托啡諾應用在喉罩麻醉的術中鎮痛維持是有可行性的。

通過對比，兩組患者安全離室時間，B組更早于S組(P<0.05)，而兩組離室時BIS值差異并無統計學意義(P>0.05)。研究表明，Aldrete評分方法安全性高，Steward評分方法復蘇周轉快，但安全性低[5]。對于麻醉工作來說，安全永遠是第1位的，這是選擇Aldrete評分方法作為離室標準的原因。相關研究報道，布托啡諾所致的呼吸抑制作用僅相當于嗎啡的1/5[17]。通過觀察，B組患者良好的自主呼吸恢復更早于S組，這應該就是B組的安全離室時間更早的原因所在。

綜上所述，由于布托啡諾術中鎮痛效果確切、血流動力學更加穩定以及對呼吸的抑制更加輕微并能使患者更早安全離室等優點，將其應用于臨床喉罩全身麻醉是一個不錯的藥物選擇。喉罩全麻的誘導用藥，可根據具體手術類型適當應用小劑量肌肉松弛劑，效果更為理想，為盡量減少干擾因素，本研究并未應用；布托啡諾50 μg/kg的用藥劑量，適用于本研究選取的樣本體重范圍、手術方式及用藥組合，由于臨床麻醉工作中遇到的各種因素的不同，用藥劑量的選擇仍需進一步摸索探討。