1例伴45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22) M2型急性髓系白血病患兒的早期診斷*

趙理平, 陳興, 胡玲玲, 鄧玉華, 李漫江, 李建威, 張永良

珠海市婦幼保健院檢驗科(廣東珠海 519001)

t(8;21)(q22;q22)是急性髓系白血病(AML)常見的染色體易位，該易位可產生特異AML1/ETO融合基因，見于12%～20%的AML，尤其在M2型中，其發生率可高達40%～80%[1]。在t(8;21)(q22;q22)伴額外染色體異常中，以性染色體丟失最多見，但同時伴del(9)(q22)較少見。我們在門診血常規檢測中發現1例患兒，僅因單核細胞比例稍增高進行了血涂片形態學分析，發現了含Auer小體的幼稚粒細胞，疑是急性髓系白血病早期，遂建議其立即住院確診，經骨髓細胞MICM分型診斷為45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22) M2型急性髓系白血病。在兒童急性白血病早期診斷中，血常規結合外周血涂片形態學檢查具有重要的臨床價值。現將本案例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒，女，7歲， 因發燒咳嗽于2019年6月13號來我院兒科門診就診，體格檢查無皮疹、無發紺，無淋巴結腫大，腹部未捫及包塊，肝脾肋下未及，體溫38.5℃，精神可，食納好，大小便正常。血常規復查2次，因單核細胞比例增高，其絕對值曾達到復檢規則，血紅蛋白和血小板計數偏低行血涂片檢查。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 Beckman Coulter Ac.T 5diff、Beckman Coulter Ac.T 5diff AL血細胞五分類分析儀及配套試劑和質控品(美國Beckman-Coulter公司)；CX-31型普通光學顯微鏡(日本OLYMPUS公司)；細胞化學染色試劑購自珠海貝索生物科技有限公司；Beckman Coulter FC500流式細胞儀及配套試劑(美國Beckman-Coulter公司)；0.068M KCL低滲液，Carnoy′s固定液，蛋白酶K消化母液；VYSIS雜交儀，Vysis探針試劑盒(美國Vysis公司)，熒光顯微鏡。

1.2.2 樣本采集 采集EDTA抗凝外周血2 mL檢測血常規及血涂片；抽取骨髓經涂片染色進行細胞形態學診斷；采集肝素抗凝骨髓液2～3 mL檢測免疫表型；采集肝素抗凝骨髓液5 mL進行培養分析染色體核型；采集肝素抗凝骨髓液2～3 mL進行融合基因檢測。所有標本均采集于治療前。

1.2.3 血常規檢測 采用Beckman Coulter Ac.T 5diff、Beckman Coulter Ac.T 5diff AL血細胞五分類分析儀分別對患者同一時間2次標本進行檢測。

1.2.4 外周血細胞形態分析 外周血涂片經瑞-吉染色后進行顯微鏡檢查，細胞形態學特征分析包括細胞形狀、核染色質、核仁、胞漿顆粒及胞漿其他內容物觀察。

1.2.5 骨髓細胞形態分析 骨髓涂片經瑞-吉染色、過氧化物酶(POX)、酯酶雙染色后進行顯微鏡檢查，細胞形態學特征分析同上。

1.2.6 免疫分型 采用Beckman Coulter FC500流式細胞儀及配套試劑對標本進行標記和檢測，實驗步驟嚴格按照操作說明書進行，以細胞表面抗原陽性率>20%，CD34>10%為陽性標準。

1.2.7 染色體核型分析 采用未刺激/24 h短期培養法、按照染色體制備標準操作規程收獲，低滲，固定，滴片，烤片，G顯帶后檢測20個中期細胞進行染色體分析，核型描述參照《人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN)》2005年標準。

1.2.8 融合基因檢測 采用VYSIS雜交儀及配套試劑對制備的標本玻片按設定的程序進行雜交、洗片，自然干燥5 min后，熒光顯微鏡觀測雜交信號。

2 結果

2.1 血常規結果 第1次血常規白細胞計數(WBC)10.9×109·L-1、單核細胞比例(Mon%) 29.8%、單核細胞絕對值(Mon#)3.3×109·L-1、血紅蛋白(Hb)111 g/L、血小板計數(PLT)90×109·L-1；第2次復查血常規WBC 10.6×109·L-1、Mon% 24.9%、Mon# 2.6×109·L-1、Hb 110g/L、PLT 96×109·L-1，第1次Mon#觸犯復檢規則，見表1。

2.2 外周血細胞形態分析 外周血涂片瑞-吉染色后經顯微鏡觀察，可見含Auer小體的幼稚粒細胞(圖1)，其胞體大，胞漿內可見嗜天青顆粒，核染色質較細致，核漿比大，偶見核仁1～2個，此類細胞約占外周血白細胞8%左右。

表1 兩次血常規主要指標結果

注：箭頭所指為Auer小體

2.3 骨髓細胞形態學檢查 骨髓涂片經瑞-吉染色、POX、酯酶雙染色后進行顯微鏡檢查，結果顯示粒系增生明顯活躍，原始加早幼粒細胞占53.50%，原始粒細胞胞體大小不一，胞漿少，藍染，可見Auer小體，核大，核染色質疏松細致，可見核仁5～6個，中幼粒細胞以下階段比值均偏低，形態大致正常。POX陽性，酯酶染色AS-DNCE陽性，α-NBE陰性(圖2-A、B)。

注：A：瑞-吉染色，箭頭所指為Auer小體;B：粒系增生明顯活躍;C:可見原始/早幼粒細胞明顯增多;D:POX陽性;E:AS-DNCE陽性

2.4 免疫分型結果 骨髓中可見43.67%原始/幼稚細胞(R1，紅色)，表達CD34、CD33、CD13、HLA-DR、CD19、CD117、CD15、CD64、CD56、CD38、CD123、MPO，不表達CD7、CD10、CD41、cCD3、cCD79α。符合急性髓系白血病，伴成熟型(FAB:AML-M2)免疫表型(圖3)。

圖3 流式免疫表型檢測結果

2.5 染色體結果 標本經24 h短期培養，G顯帶分析核型，結果為45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22)，見圖4。

2.6 融合基因結果 FISH技術檢測兒童白血病常見融合基因，可見AML1/ETO基因融合陽性細胞，見圖5。

3 討論

Beckman Coulter Ac.T 5diff血細胞五分類分析儀采用庫爾特原理、細胞化學光吸收和體積分析技術(AcV)進行細胞計數及分類，使血常規檢測具有方便、快捷、高效等特點，然而這類儀器在鑒別血細胞形態和結構等方面還不夠完善[2]，在遇到疑問時需人工鏡檢予以確認。據文獻[3]報道，用五分類血液分析儀查血常規，單核細胞有時與大淋巴細胞會出現失誤，因此在遇到單核細胞分類異常時，最好進行涂片鏡檢。Auer小體是由異常的初級顆粒融合而成，呈紅色棒狀或針狀物質，Auer小體的出現標志其所存在的細胞起源于白血病克隆，是AML的形態學特異性診斷標志之一[4]。

圖4 染色體核型分析結果

注：箭頭所指為AML1/ETO融合基因

本案例初診時血常規WBC、Mon%、Mon# 稍增高，Hb、PLT略低，為排除標本及儀器的干擾，重新采血在另一臺儀器上檢測，結果相近。因第1次Mon#為3.3×109·L-1，觸犯本室復檢規則(<12歲者Mon#>3.0×109·L-1)，且2次血常規Hb、PLT偏低，盡管不是明顯降低，未達到復檢要求，包括2次WBC指標也未達到復檢要求，亦即行涂片鏡檢，結果發現血常規增多的單核細胞中部分為幼稚粒細胞，而非真正的單核細胞，分析原因可能因幼稚粒細胞體積及胞漿顆粒性質均與單核細胞相近，儀器計數時會將幼稚粒細胞誤入單核細胞導致其假性增高。筆者進一步觀察到此類細胞的胞漿中含有Auer小體，疑是急性髓系白血病早期，遂建議患兒立即住院確診，經骨髓細胞MICM診斷為45,X,-X,t(8;21)(q22;q22)，del(9)(q22)M2型急性髓系白血病?？梢娫趦和毙园籽≡缙谠\斷中，血常規結合外周血涂片形態學檢查具有重要的臨床價值，尤其是在白血病隱匿型早期，觀察血常規各項指標細微變化從而進行涂片檢查尤為重要。門診有時標本量大任務重，檢驗人員未能及時進行血涂片復查鏡檢，隨之而來的問題是導致異常細胞漏檢的情況時常發生[5]，而白血病的及早發現對于后期及時干預、挽救患者生命至關重要。這起案例告誡我們不能放過血常規指標的任何變化,必要時必須人工鏡檢予以確認以防漏診。

t(8;21)(q22;q22)染色體易位由Rowley等于1973年首次鑒定。伴有t(8;21)(q22;q22)的AML具有下列共同特征：白血病細胞易見Auer小體；髓過氧化物酶(POX)染色強陽性；常表達CD34、CD33、CD13、HIA．DR、CD19或CD56。該易位在分子水平上導致位于21號染色體長臂(21q22)的AML1基因與8號染色體長臂(8q22)的ETO基因并置，形成AML1/ETO融合基因，后者在白血病發病中起重要作用，其融合基因及轉錄產物可以用熒光原位雜交技術(FISH)和逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)技術檢測[6]。t(8;21)(q22;q22)伴額外染色體異常以性染色體丟失最常見，但同時伴del(9)(q22)較少見。在急性髓系白血病中伴del(9)(q22)約占2%，其缺失區域基因GKAP1、KIF27、C9ORF64、HNRNPK、 RMI1、 SLC28A3 和 NTRK2與白血病發生密切相關，其中HNRNPK.編碼核蛋白K是導致白血病發生的重要因子[7]。據文獻[8]報道，t(8;21)伴附加染色體異常組的緩解率及總生存期(OS)均低于單純t (8;21)組及正常核型組 (P<0.05)。有研究表明，初診時高WBC、有髓外浸潤、免疫表型表達CD56、染色體有附加9q-和性染色體缺失是t(8;21)預后不良的因素[8-10]。本案例45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22)，免疫表型有表達CD56，經隨訪，該患兒因是早期，目前正在進行NOPHO-AML2004方案治療，7月19號流式復查未見免疫表型異常的髓系原始/幼稚細胞，現體征平穩，后續情況將繼續追蹤隨訪。

綜上所述，血常規結合血涂片在兒童急性白血病早期診斷中具有重要的臨床價值，在工作中必須認真對待每一份標本，嚴格執行每一項復檢規則，以防漏診。