丙泊酚與七氟烷聯合硬膜外麻醉對腹腔鏡結腸癌快速康復影響的比較*

柴華, 金霞云, 朱忠權, 彭文勇, 藍志堅

金華市中心醫院 1麻醉科, 2腫瘤內科(浙江金華 321000)

快速康復理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)在全腔鏡或腔鏡輔助惡性腫瘤根治術中開展以來，大幅度降低了患者圍術期心理恐慌，改善生活質量，對后期精準靶向治療，延長患者無瘤生存期有重要影響[1]。而圍術期麻醉學對快速康復理念影響主要反應在不同麻醉藥物及麻醉方式對創傷應激、緩解焦慮心理等方面影響。其中丙泊酚及七氟烷分別作為靜脈麻醉和吸入麻醉的代表藥物，具有鎮靜、鎮痛、蘇醒快等優點，常應用于各類手術中。近來單一應用其中一種麻醉藥物與應用硬膜外麻醉比較研究較多[2-3]，對兩者分別聯合硬膜外麻醉進行比較研究較少，同時兩者在認知功能恢復及并發癥等方面影響存在爭議[4]。因此，本研究將通過對老年結腸癌患者應用七氟烷吸入聯合硬膜外麻醉及丙泊酚靜脈聯合硬膜外麻醉對照研究，旨在為臨床麻醉選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院醫學倫理委員會批準，患者或其委托授權人簽署知情同意書。本研究選取金華市中心醫院2019年1—12月期間的80例老年結直腸癌患者臨床資料。所有患者均符合如下標準：(1)術前均未服用任何精神類藥物及心血管類藥物，心肺功能良好；(2)既往無腦部疾病及其他麻醉手術史；(3)所有患者均行腹腔鏡結腸癌根治術，術中無輸血，無手術相關并發癥；(4)術前凝血功能無異常。按照上述標準，將納入的患者隨機分配成丙泊酚組及七氟烷組。兩組患者年齡、體質指數等一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 標準 按照上述納入標準，根據美國麻醉醫師學會(ASA)進行手術分級，認知評價采用簡易智力狀況檢查法(minimental state examination，MMSE)。其中MMSE包括時間、地點定向力、即刻記憶、注意力等7個方面，30個檢查項目(總分30分)，分值越低認知障礙越重[5]。

1.2.2 麻醉方法 兩組患者麻醉誘導前采用硬膜外注射1%利多卡因及0.25%羅哌卡因混合液5 mL，誘導時使用0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯和0.1 mg/kg維庫溴銨誘導，深度滿意后行氣管插管。丙泊酚組采用3～4 μg/mL丙泊酚靶向泵入維持鎮靜，必要時可上下調整0.5～2 μg/mL。七氟烷組2%～3%濃度七氟烷密閉吸入維持，必要時上下調整0.5%～2%。兩組均采用舒芬太尼0.1～0.3 μg/mL維持泵入，每間隔30 min靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg，每隔60 min增加1次硬膜外注射，術中兩組均控制腦電雙頻指數(BIS)在45～60之間，采用同步間歇指令通氣模式，呼吸頻率12次/min，潮氣量6 mL/kg，氧流量3 L/min。術中調整呼吸頻率(14±2)次/min和通氣量(8±2)mL/kg維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。控制平均動脈壓(MAP)值維持在誘導前值±20%范圍，心率(HR)維持在誘導前值±20次/min。根據BIS、血流動力學變化調整麻醉藥用量并使用血管活性藥物(麻黃堿)。手術結束前5 min停用所有麻醉藥物并高流量通氣。術后3 d按需予靜脈注射特耐40 mg/次，術中藥物劑量調整及術后評估均由高年資主任醫師指導完成。

1.2.3 觀察指標 對比兩組患者術中MAP、HR、PETCO2變化、術后蘇醒時間、拔管時間、進食時間、住院時間、肛門排氣時間、術后咳嗽、心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制、術中麻黃堿應用情況、術后6、24、72 h認知功能及插管前、插管后2 h、術后6 h、術后24 h血清IL-6情況。

2 結果

2.1 臨床治療資料分析 丙泊酚組在術后蘇醒時間、拔管時間、進食時間、住院時間、肛門排氣時間、惡心嘔吐方面優于七氟烷組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。在手術時間、出血量、MAP、HR、PETCO2、心動過緩、呼吸抑制、咳嗽方面均差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組均未出現呼吸抑制和喉痙攣。

2.2 認知功能分析 丙泊酚組在術后6、24 h時間段MMSE評分高于七氟烷組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表2 兩組患者臨床治療情況比較

表3 不同時間段兩組MMSE評分比較

2.3 用藥情況比較 丙泊酚組中丙泊酚右半結腸用藥量少于左半結腸用藥量，差異有統計學意義(P<0.05),七氟烷組七氟烷用藥量在左半結腸與右半結腸中差異無統計學意義(P>0.05),見表4。丙泊酚組較七氟烷組麻黃堿應用量及例數相對較少，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，見表5。

表4 兩組左半結腸與右半結腸用藥情況

表5 兩組用藥情況分析

2.4 兩組IL-6趨勢變化比較 插管前、插管后2 h、術后6、24 h兩組血清IL-6變化，發現丙泊酚組IL-6低于低七氟烷組，差異有統計學意義(P<0.05)， 表6。

表6 兩組IL-6趨勢變化比較

3 討論

快速康復理念是一種由多學科協作共同參與患者圍術期管理，減少手術為患者帶來的創傷及心理應激，降低術后并發癥發生率，加快患者康復的新理念，現已被數十個國家接受并推廣[6]。其過程主要包含在術前、術中和術后3個關鍵環節。其中麻醉醫生在術中環節發揮重要作用。其主要表現在麻醉醫生通過多種藥物及麻醉方式選擇，來有效控制血流動力學穩定，促進術后快速蘇醒，降低術后認知功能障礙和腸道功能紊亂的發生率[7]，然而不同麻醉方式選擇常惹爭議[8]。

國內有研究指出七氟烷聯合硬膜外麻醉的腸癌患者較單純應用丙泊酚全靜脈麻醉患者術后咳嗽、惡心嘔吐及認知功能方面影響小[9]，然而在胃癌手術中期卻截然相反[10]，究其原因可能與手術部位、納入年齡組等不同有關。本文通過對兩者分別聯合硬膜外麻醉在腹腔鏡結腸癌根治術中應用研究得出丙泊酚聯合硬膜外麻醉組有如下特征：(1)在結腸癌術中血管活性藥應用相對較少，利于低年資麻醉醫師術中對血壓及心率管理。(2)右半結腸癌手術患者較左半患者藥物用量少，可能與右半患者容易貧血，其血漿蛋白亦相應較低，易達到藥物效應濃度有關[11]。(3)在手術結束時，依靠硬膜外麻醉完成最后的腹部閉合、皮膚縫合，術后疼痛減輕，蘇醒時間及拔管時間短、惡心嘔吐不良反應發生率低，術后認知功能影響亦相對較低，進而首次進食時間及拔出導尿管時間較早，有助于快速康復，縮短住院時間，從而降低住院費用。其中對于術后蘇醒等方面影響，與Zhang等[12]在老年胃癌根治術方面研究結果相近，這可能與復合硬膜外麻醉減少了全麻藥物對Tau蛋白磷酸化影響，降低對腦血管影響，改善腦組織供氧，利于患者恢復有關[13]。

有研究指出老年患者大手術后出現意識不清比例可達20%[14]，然而導致認知恢復延遲的潛在機制尚不清楚，但大量綜合研究表明可能與麻醉藥物、患者年齡、手術創傷、受教育程度等因素有關[15]。而MMSE評分能有效評估患者大腦的認知功能，其操作相對簡單，且具有較高的有效性和可信度，常被應用于臨床對認知功能評估工作中[16]。本研究通過對比兩組患者術后MMSE評分發現丙泊酚組患者在術后6、24 h評分高于七氟烷組(P<0.05)，這可能與揮發性全身麻醉有產生β淀粉樣蛋白積累的神經毒性作用更強，促進手術所致的炎癥細胞因子表達，進而導致或加重認知障礙有關[17-18]。而進一步通過對比不同時間段血清中IL-6的變化發現，丙泊酚對老年患者認知功能影響可能與其參與調控炎癥介質IL-6釋放有一定聯系，有待擴大樣本進一步研究明確。

綜上所述，丙泊酚聯合硬膜外麻醉便于麻醉醫師術中管理，同時可降低結腸癌患者住院治療所致的不適，對圍術期快速康復有積極作用。