社會支持、自我效能和應對方式對COVID-19疫情下乳腺癌患者心理彈性的影響*

吳加花, 楊春敏, 王婷, 周美蘭, 周春姣

廣東省中醫院大學城醫院乳腺科(廣東廣州 510006)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是由2019新型冠狀病毒感染所致的、區別于嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)的一種新型急性傳染病，其發病率高，傳染性強，人群普遍易感，具有一定致死率[1-3]。COVID-19早期階段出現嚴重的急性呼吸道感染癥狀，迅速發展成為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，可合并急性呼吸衰竭以及嚴重并發癥，甚至導致死亡[1]。在我國，乳腺癌的發病率每年以3%的速度增長，患者數量龐大[4]。乳腺癌患者面對長期的疾病致命威脅，負擔高昂的治療費用，承擔子女教育、父母養老以及事業發展等壓力，容易導致患者出現緊張、焦慮、恐懼、悲觀和抑郁等負面情緒，影響疾病治療效果和生活質量。心理彈性是指患者處于逆境、面對壓力和威脅等不利環境時，積極調整心態以適應環境，主動調動和利用社會資源，為將不利環境轉好所作出的有效應對的“反彈”能力[5]。具備良好心理彈性患者能積極有效地應對應激事件，保持積極的心理狀態，有助于患者治療與預后[6]。本研究運用問卷調查的研究方法，調查乳腺癌患者在COVID-19疫情下的心理彈性現狀。通過分析社會支持、自我效能與應對方式對其心理彈性的影響及作用路徑，從心理學角度為幫助疫情下的乳腺癌患者得到有效治療提供理論指導。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法選取自2020年2月1日至3月15日于廣東省中醫院就診的乳腺癌患者為研究對象。

納入標準：(1)病理學確診為乳腺癌[7]；(2)無心理和認知功能障礙，無溝通和讀寫能力障礙；(3)患者充分知情后自愿參加調查。

排除標準：(1)合并其他重要器官嚴重疾病或慢性疾病；(2)合并其他部位腫瘤。

相關變量影響因素研究樣本量(15個)≥變量數的5～10倍，兩變量或多變量相關性研究的樣本量至少是自變量(13個)的10倍，則本研究的樣本量至少為130例(相關性研究自變量數目×10)[8]。或根據問卷總條目數(一般資料調查問卷條目共15條，各類心理量表條目共計55條)的5～10倍，確定本研究最小樣本量為350例[(15+55)×5][9]。本調查研究共投放問卷850套，剔除未遵守規定作答或有漏項的問卷，共回收可供研究的問卷799套(>最小樣本量350例)，有效問卷回收率為94.0%。樣本量滿足調查研究要求。本調查研究在嚴格遵守倫理要求的前提下開展。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 為保證患者填寫問卷的科學性和完整性，本研究采取以下措施：(1)對問卷編碼；(2)問卷填寫指導使用統一指導語；(3)患者不理解的條目及時解答；(4)問卷回收后提醒患者補全漏項。

1.2.2 研究工具 (1)一般資料調查問卷。經查閱相關文獻，結合臨床實際自行編制一般資料調查問卷，包括性別、年齡、居住地所在城市、教育程度、職業、宗教信仰、婚姻、是否經歷公共突發事件、家庭醫學背景、確診時間、治療方法、疫情對治療的影響及應對方式等。(2)心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)：由美國學者Connor等設計，并由我國學者于肖楠等翻譯和修訂的中文版量表。量表有25個條目，分3個維度(“堅韌”、“自強”和“樂觀”)，每個條目采用Likert 5級評分制度，得分與患者心理彈性水平呈正相關。Cronbach′s α系數為0.91[10]。(3)社會支持量表(Social Support Questionnaire，SSQ)：由肖水源[11]設計，分為3個維度(“主觀支持”、“客觀支持”與“支持利用度”)。量表總分為8～50分，得分<20分、20～30分、>30～40分和>40分分別代表社會支持極差、社會支持較差、社會支持一般和社會支持好。(4)自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)：由德國Schwarzer編制，并由張建新翻譯，衡量患者應對逆境和挑戰積極采取適應性行為的覺悟和定力。量表有10個條目，分為3個維度(“達成目標的能力”、“個人自信心”與“應對突發事件”的能力)，每個條目按照Likert 4級制度評分，算術平均值為總量表得分，得分與患者自我效能水平呈正相關。Cronbach′s α系數為0.87[12]。(5)醫學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)：由美國Feifel等編制，并由我國學者沈曉紅等[13]翻譯和修訂的，用以評價患者面對逆境采取的應對方式的中文版量表。量表共有20個條目，包含12條正向計分和8條反向計分，分為3個維度(“面對”、“回避”和“屈服”)。每個條目按照Likert 4級制度評分，分數越高表示相應的應對方式使用頻率占比越大。面對、回避和屈服的 Cronbach′s α系數分別是0.69、0.60和0.76。

1.3 統計學方法 調查問卷結果采取兩人平行錄入并統計的方式，保證原始數據錄入與統計學處理結果的準確性。運用統計學軟件Stata 16.0進行統計學分析。用百分率(%)和2檢驗表示和分析計數資料。用均數±標準差和t檢驗表示和分析計量資料。統計方法主要包括：描述性分析、單因素分析、Pearson相關性分析、多元回歸分析和作用路徑分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌患者的心理彈性得分與一般資料的單因素分析 799例患者22～73歲，平均(45.69±11.72)歲。女798例(99.9%)，男1例(0.1%)。經單因素方差分析結果顯示，不同年齡、文化程度、居住地所在城市、職業、婚姻狀況、經歷公共突發事件、患者或家屬是否具備醫學背景、對疫情是否危險的判斷、確診時間、推遲治療及推遲治療的時間和原因的乳腺癌患者的心理彈性得分差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

2.2 乳腺癌患者的心理彈性、社會支持、自我效能及應對方式現狀 患者心理彈性總平均(59.72±13.3)分，維度自強平均(24.63±6.6)分，維度樂觀平均(8.35±2.1)分，維度堅韌平均(26.74±8.2)分，社會支持總平均(32.45±8.3)分，自我效能總平均(46.70±8.2)分，對應方式平均總分(48.56±10.4)分。見表3。

2.3 乳腺癌患者的心理彈性與社會支持、自我效能和應對方式的相關性分析 對乳腺癌患者的社會支持、自我效能和對應方式及其各維度與心理彈性的各維度進行Pearson相關性分析，見表4。

2.4 乳腺癌患者的心理彈性影響因素多元逐步回歸分析 以心理彈性得分作為因變量，社會支持、自我效能和應對方式各維度得分作為自變量，將主觀支持、自我效能、面對和屈服應對方式依次進入回歸方程進行多元逐步回歸分析。調整R2后可解釋患者72.3%的心理彈性，見表5。

2.5 乳腺癌患者的社會支持、自我效能及應對方式對心理彈性影響路徑分析 依據上述統計結果，對主觀支持、自我效能、面對、屈服對應心理彈性影響路徑進行分析。模型擬合2=0.897，P=0.427>0.05；2自由度比值(2/df)=0.893<5；漸進殘差均方和平方根為0.009(<0.05)；各適配指數大于標準值0.900。主觀支持和自我效能對患者的心理彈性既產生直接影響又產生間接影響(均為正效應影響)。應對方式對心理彈性產生直接影響，其中面對應對方式對心理彈性產生正效應影響，屈服應對方式對彈性效應產生負效應影響。見表6。

表1 乳腺癌患者的心理彈性得分與一般資料的單因素分析

3 討論

3.1 乳腺癌患者的心理彈性水平降低 本調查研究結果顯示在COVID-19疫情下，乳腺癌患者的心理彈性平均得分為(59.72±13.3)分，低于藺巧蓮[9]對我國中青年乳腺癌患者心理彈性水平(61.51±16.26 分)的研究結果，也低于黃昆等[14]的研究結果[(61.86±11.84)分]。乳腺癌是需要期限治療的疾病，COVID-19疫情的形勢顯然已經導致了他們心理彈性水平的降低。不同年齡、文化程度、居住地、職業、婚姻狀況、經歷公共突發事件、患者或家屬是否具備醫學背景、對疫情是否危險的判斷、確診時間、推遲治療及推遲治療的時間和原因的患者心理彈性分數差異均有統計學意義(P<0.05)，說明患者心理彈性水平下降與上述因素相關。分析COVID-19疫情下乳腺癌患者推遲治療的原因，其中因為“害怕疫情期間來醫院”的占比最高為58.3%，其次為“擔心往返醫院的路途中感染新冠病毒”的占比為55.2%，占比排第三的原因為“擔心在醫院治療期間感染新冠病毒”(41.8%)。相比其他原因，因這3個原因推遲治療的患者心理彈性得分也處于相對較低的水平。對患者推遲治療原因與心理彈性得分進行單因素方差分析結果顯示，兩者差異有統計學意義(P=0.033)。說明這3個原因是患者推遲治療的主要原因，并有可能導致患者的心理彈性水平降低。乳腺癌患者需要長期面對疾病的致命威脅和治療所產生的不良反應，負擔長期治療的經濟負擔。患者容易出現恐懼、緊張等負面情緒。負面情緒影響乳腺癌患者應對疾病及疾病所帶來的壓力等危機的能力。COVID-19的流行，可能加劇了乳腺癌患者面對疾病的負面情緒，削弱了應對危機事件的能力，降低心理彈性水平，且心理彈性水平的降低與年齡、文化程度和居住地等多因素相關。

表2 乳腺癌患者的心理彈性得分與患者患病情況的單因素分析

表3 乳腺癌患者心理彈性、社會支持、自我效能及應對方式得分 分

表4 乳腺癌患者的心理彈性與社會支持、自我效能及應對方式的相關性分析 r值

表5 乳腺癌患者心理彈性影響因素的逐步多元回歸分析

表6 乳腺癌患者社會支持、自我效能及應對方式對心理彈性影響的路徑分析

3.2 乳腺癌患者主觀支持對心理彈性的直接與間接正影響效應 乳腺癌患者的心理彈性水平與社會支持得分呈正相關(r=0.357，P<0.05)。乳腺癌患者獲得越多的社會支持其心理適應能力越高，與陸靖[15]的研究一致。社會支持對彈性心理影響的總效應值為0.435。患者的彈性心理受主觀支持的直接正效應影響(直接效應為0.406)，也受對應和屈服對應方式產生的間接正效應影響(間接效應為0.029)。因此，主觀支持是乳腺癌患者心理彈性的保護因素。在COVID-19疫情下，醫護人員與家庭成員對患者的關心和幫助等有效支持可增強患者心理適應能力，減少因疫情加重疾病導致的負面心理影響。

3.3 乳腺癌患者的自我效能對心理彈性的直接與間接正影響效應 乳腺癌患者的心理彈性得分與自我效能呈正相關(r=0.447，P<0.05)。即乳腺癌患者自我效能感越強其心理適應能力越高。自我效能對患者心理彈性具有較高影響效應(總效應為0.837)。自我效能可直接影響(直接正效應為0.763)乳腺癌患者的心理彈性，而面對和屈服對應方式可產生間接影響作用(間接正效應為0.074)。因此，自我效能得分高的患者，具有更良好的自我應對COVID-19疫情下乳腺癌治療的認知與評價，積極應對疫情下可能更加焦慮和緊張的負面情緒，提高應對能力與信心，其心理彈性水平更高。患者自我效能感的提高應引起醫護人員的重視。醫護人員鼓勵患者積極應對疫情下乳腺癌治療的負面影響，增強患者的自信心，有利于患者的治療和預后。

3.4 乳腺癌患者面對和屈服應對方式對彈性心理的直接影響效應 乳腺癌患者的心理彈性，與面對和屈服應對方式分別有正相關性(r=0.357，P<0.05)和負相關性(r=-0.392，P<0.05)，與回避對應方式無關(P>0.05)。乳腺癌患者彈性心理水平受面對對應方式的直接正效應(直接效應為0.273)，受屈服應對方式的直接負效應(直接效應為-0.274)。面對應對方式是患者應對疾病采取主動關注、主動尋求他人支持的積極應對的策略[16]。屈服應對方式是消極的應對策略，指患者應對疾病危機保持無助狀態，服從應激狀態帶來的所有傷害。安云飛等[17]報道了乳腺癌化療患者的積極應對方式對心理彈性水平產生了直接效應，而消極應對方式與心理彈性水平無關。因此，對比無疫情發生情況，疫情流行趨勢下的乳腺癌患者采取屈服應對方式，對彈性心理產生了負效應影響。COVID-19疫情下，醫護人員應重視積極引導乳腺癌患者避免采取屈服應對方式，引導患者主動利用家庭、醫院和社區提供的幫助，提高心理適應能力。

在COVID-19疫情下，乳腺癌患者的心理彈性水平與無疫情狀態相比有所下降。社會支持與自我效能對乳腺癌患者的心理彈性水平產生了直接和間接的正效應影響，面對應對方式對彈性心理產生了直接的正效應影響。乳腺癌患者的屈服應對方式對彈性心理的影響，從無疫情狀態下的無相關性，變成產生負效應影響，患者采取屈服應對方式應引起關注。臨床護理過程中，醫護人員應重視專業的心理指導與就醫支持，主動為患者介紹疫情下醫院就醫流程或避免途經發熱門診的就醫渠道，為患者發放口罩等防護工具，引導患者積極利用醫院、家庭和社區支持，鼓勵患者以積極的方式應對疫情下的疾病治療，促進疾病恢復。