自制簡易皮下負壓引流裝置根據魚骨圖模式應用于婦科開腹手術切口的效果*

朱偉艷, 劉永珠, 吳海燕, 邱琤然, 陳北秀, 張欣寧

廣州醫科大學附屬第六醫院、清遠市人民醫院婦科二區(廣東清遠 511500)

婦科開放性手術最常見類型為子宮切除術[1]、附件切除及腫瘤根治性手術，該術式多選擇下腹部豎直切口，常因腹腔內壓力等原因引起切口裂開，同時切口損傷腹部肌肉鞘膜等結構造成腹腔內臟器固定作用下降，擠壓手術切口引起切口愈合延遲或二次縫合[2]。手術過程常切開皮下脂肪組織，導致脂肪細胞損傷，胞內脂肪顆粒釋放，造成液性油脂封堵手術切口，引起切口脂肪液化[3]，嚴重影響愈合，多見于肥胖女性、切口感染及高頻率電刀使用患者。切口脂肪液化導致患者傷口愈合時間延長，甚至出現切口裂開導致二次縫合等情況，延長住院時間，增加醫療費用與患者精神痛苦，同時誘發近遠期并發癥。目前臨床針對切口脂肪液化情況，多選擇手術切口深部放置皮下引流管，但大多醫院仍選擇單獨縫合脂肪層組織[4]，術后切口脂肪液化改善，但效果不明顯。本研究選取我院婦科開放性手術患者120例，分別行常規一期皮內縫合與切口皮下留置引流管外接自制簡易負壓引流裝置且不縫合脂肪組織，對比兩組方法切口脂肪液化、傷口愈合及不良并發癥發生情況，探討皮下留置引流管外接自制簡易負壓引流裝置對上述指標的預防作用，為臨床使用提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在我院行婦科開腹手術患者120例，隨機分為觀察組和對照組，由具有10年以上臨床經驗的婦科醫師進行手術操作。納入標準[5-6]：(1)婦科腹部開放手術患者，下腹皮下脂肪層厚度均≥3 cm；(2)腹部切口走向為下腹正中豎直切口；(3)無其他系統嚴重疾病或腫瘤，無凝血功能障礙；(4)術前清醒無神經系統功能性病變；(5)臨床資料完整，患者配合手術操作。患者年齡、體質指數、手術情況、合并其他疾病情況等一般資料詳見表1。患者本人或直系親屬知情和倫理會批準后實施研究，臨床資料須經患者本人或直系親屬允許后方可使用。

1.2 干預方法 所有患者手術完成后關腹時均按常規操作使用薇喬可吸收縫線縫合腹膜及腹直肌前鞘，以生理鹽水沖洗脫落脂肪組織并止血。對照組患者采用1號絲線間斷縫合皮下脂肪組織，并以4號可吸收縫線進行皮膚層組織皮內縫合。

(1)觀察組保留皮下脂肪層切口并以生理鹽水沖洗，縫合切口皮膚前在肌腱外皮下脂肪層內留置引流管，引流管由普通輸血管制成，置入切口引流管長度比切口短約0.5 cm，引流管切口內段管壁每隔0.5 cm剪一線側孔，切口上方約1.0 cm處另作一個0.5 cm切口，于皮下與切口相通，引流管由此引出并固定，外接負壓引流裝置，負壓裝置由30 mL注射器抽吸成負壓狀態后用1個5 mL注射器的活塞軸固定，用1號絲線間斷縫合皮下脂肪組織，并以4號可吸收縫線進行皮膚層組織皮內縫合，縫合完成后于手術切口放置無菌敷料，并采用腹部加壓固定術，手術完成后根據抗生素預防性使用原則靜脈滴注抗感染藥物。若發生術后脂肪液化等不良反應，及時對癥支持治療，必要時可拆除部分切口縫合線引流，并增加換藥次數。觀察組患者應用自制簡易皮下負壓引流過程中，還需參照“切口感染、裂開魚骨圖”嚴格控制各類并發癥或危險因素的控制，具體見圖1。

表1 兩組患者基本情況

1.3 觀察指標 患者一般資料通過電子病歷系統查詢獲知，并記錄術后基本情況用于評估恢復效果。同時記錄患者術后切口愈合情況、二次縫合情況、并發癥發生情況(包括脂肪液化、切口感染、切口紅腫、切口硬結及切口裂開等)。術后切口愈合情況具體參考《醫院感染診斷標準》[7]，甲級愈合：手術切口愈合完全，無感染等不良愈合出現；乙級愈合：出現切口紅腫熱痛等典型炎癥反應或出現切口硬結、積液等不良愈合，但無化膿菌感染；丙級愈合：切口化膿，需要做切口切開引流。

圖1 切口感染、裂開魚骨圖

2 結果

2.1 兩組患者術后基本情況的組間比較 觀察組患者關腹時間、切口愈合時間、換藥次數、住院時間等術后恢復指標均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后基本情況的組間比較

2.2 兩組患者患者術后切口愈合情況和二次縫合情況的組間比較 觀察組甲級愈合率(95%)顯著高于觀察組(78.3%)，而乙級、丙級愈合率顯著低于對照組，組間構成的差異有統計學意義(Z=-2.710，P=0.007)。對照組(10例，發生率16.67%)二次縫合率高于對照組(0例，發生率0.00%)，組間差異有統計學意義(2=10.909，P=0.001)。見表3。觀察組患者自制簡易皮下負壓引流操作圖見圖2。

表3 兩組患者患者術后切口愈合情況的組間比較 例(%)

2.3 兩種患者術后并發癥發生率的組間比較 觀察組(6例，10.0%)術后并發癥的發生率低于對照組(34例，56.67%)，組間差異有統計學意義(2=29.400，P=0.000)。具體比較各類并發癥發生率的組間差異，發現切口硬結、切口裂開發生率的差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩種患者術后并發癥發生率的組間比較 例(%)

圖2 觀察組患者自制簡易皮下負壓引流操作圖

3 討論

手術切口愈合多分為機體針對傷口適應性炎性反應階段、血管及肉芽組織形成修復初級階段及瘢痕組織穩定修復階段[8-9]。影響手術切口愈合的主要因素包括：(1)局部組織微循環血流供應、局部組織手術過程中損傷或壞死、縫合方式錯誤或縫合無效腔過大造成修復組織形成障礙、切口縫合線異物刺激或排斥反應[10]；(2)糖尿病高血壓等代謝性疾病、甲狀腺功能亢進及惡性腫瘤等消耗性疾病[11]、凝血功能障礙及貧血等血液系統疾病、年齡過大及免疫功能減弱患者、皮下脂肪過厚、出現脂肪液化及切口感染等并發癥患者。婦科腹部開放性手術多選擇高頻電刀切開皮膚組織，易造成組織細胞高溫燒傷后損傷壞死，同時電刀凝固止血過程中易形成凝血栓子造成毛細血管栓塞[12]，影響血液供應，損傷脂肪細胞造成脂肪顆粒皮下聚集，導致細菌切口感染。傳統外科手術后要求逐層縫合手術切口關腹，由于腹腔壓力高，臟器組織豐富，關腹常需緊密縫合[13]切口并反復切除游離組織，增加脂肪細胞損傷，造成脂滴液化，血液循環障礙，影響切口愈合。有學者研究[14]發現，由于腹部臟器組織重力牽拉以及腹部肌肉收縮導致切口可自然對合，同時腹腔內放置負壓引流管可消除縫合切口死腔，減少血腫形成，維持血流，故不縫合脂肪組織切口安全可行。本次試驗筆者所選引流管為輸血器前端細軟管，與機體相容性較高，異物刺激及排斥反應低，并且軟管有效避免手術縫合過緊造成組織血供障礙性壞死，引流管外接自制負壓裝置，持續引流維持引流管外負壓穩定，同時創面外負壓是創面緊貼管壁，減少血腫發生。

本研究數據顯示，觀察組患者使用自制負壓引流裝置術后恢復時間縮短，換藥次數減少，該結果與成沛玉等[15]研究基本一致。說明不縫合脂肪組織不影響手術切口愈合，反而加快術后恢復，降低感染發生可能性，其可能機制[15-16]是自制引流裝置可避免縫合切口過緊造成組織受壓性缺血缺氧，保證血流循環，同時引流術后積液，降低血腫發生可能性，有利于組織間緊密貼合，加快恢復。觀察組患者甲級愈合率高，丙級愈合及二次縫合發生率更低，可能的原因[17]為有效負壓吸引滲出液，抑制血腫形成天然培養基，降低病原體及毒素含量，改善局部組織血流供應，血液中巨噬細胞吞噬損傷脂肪細胞釋放脂肪顆粒及壞死組織細胞碎片，產生大量胰島素樣生長因子[18]等細胞因子，刺激成纖維細胞形成肉芽組織恢復損傷。

患者術后并發癥發生情況進行組間比較，發現觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，說明觀察組干預方式更為安全可靠。進一步探究發現，觀察組患者切口硬結、切口裂開的發生率明顯低于對照組，而其他幾類并發癥構成并無顯著差別，可能原因為肥胖患者自身皮下脂肪層較厚，術中切口易發生脂肪液化，而術中全層縫合易造成皮膚組織對位不良，發生積血感染，影響預后[19-20]。自制負壓引流管使患者切口深部被引流腔隙形成高負壓，加速腔隙縮小；同時體內滲液及壞死組織被引流至體外，減少細菌生長繁殖所需能量供應預防切口感染，且負壓吸引形成向心性拉力，創面組織微循環血流供應增加，抑制細胞無氧酵解乳酸產生，組織水腫明顯消退。本研究在婦科開腹手術中使用自制簡易負壓引流裝置，患者術后恢復良好，手術切口愈合速度加快，不良反應發生率低[21]。

本研究亦有不足之處：首先，樣本數少，有效性較差，還需大規模臨床試驗研究；其次，觀察時間短，無法確認患者術后遠期恢復情況；最后患者個體差異及術者手術操作影響患者術后恢復及傷口愈合等還需進一步評估。綜上，自制簡易負壓引流減少脂肪組織缺血壞死及液化，保證組織血液供應，加速患者切口恢復，且操作簡單易行，臨床效果明顯，術后美觀度更高，可作為婦科開放性手術后常規措施。而在具體應用自制簡易皮下負壓引流裝置過程中，可配合使用魚骨圖控制干預質量，提升干預效果。