運用PDCA循環持續推進科室質量規范化建設

黃青青　　陳洪

[摘要] 為了探討PDCA在科室質量規范化建設中的應用，本研究以科室質量小組為抓手，科學開展Plan、Do、Check、Action階段管理，通過現狀分析進行工作籌劃，采用加強管理機制、細化質量活動范疇、加強質量管理宣貫、規范質量改進項目、創新信息化管理等措施，開展質量持續改進工作。以質量監管“大環”運作，帶動科室質量“小環”運轉。通過一系列整改，醫療質量指標穩步提升，科室規范化發展，形成了一系列制度、流程和規范，安全文化氛圍日漸濃厚。醫院構建專業化質量管理模式，深化質量管理教育，加大質控信息化建設，可推動醫療質量持續改進。

[關鍵詞] 科室質量小組;質量管理;PDCA;醫療質量;改進

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0154-04

Application of PDCA cycle in continuously promoting the standardized construction of department quality management

HUANG Qingqing? ?CHEN Hong

Department of Quality Management， Chinese People′s Liberation Army Characteristic Medical Center， Chongqing 400042， China

[Abstract] In order to explore the application of PDCA in the standardization construction of department quality， this study uses department quality team as the starting point to scientifically carry out Plan，Do，Check，and Action stage management. This study conducts work planning through current situation analysis， adopts strengthened management mechanisms， details the scope of quality activities， strengthens the publicity and implementation of quality management， standardizes quality improvement projects， innovates informatization management， and carries out the continuous quality improvement. The operation of the "big circle" of quality supervision drives the operation of the "small circle" of department quality. Through a series of rectifications， medical quality indicators have been steadily improved，departments have standardized development，a series of systems， procedures and norms have been formed， and the safety culture atmosphere has grown stronger. Establishing a professional quality management model in hospitals， deepening quality management education，and increasing quality control information construction can promote continuous improvement of medical quality.

[Key words] Department quality team; Quality management; PDCA; Medical quality; Improvement

WHO將醫療質量改進作為衛生領域的工作重點，倡導全球醫療機構積極采取有效措施持續提高醫療質量[1]。2012年起，隨著我國新一輪醫院等級評審正式啟動，“以評促進、以評促改”逐步推進醫療質量持續改進和醫院管理模式，醫療機構通過引入PDCA循環等先進質量管理理念，促進醫院管理的可持續化發展[2-4]。2017年以來，本院質量管理科基于已有的管理模式，結合目標化、規范化、精細化管理，以PDCA循環提高科室質量管理品質，以質量監管層面的PDCA“大環”，帶動各科室執行層面的數個PDCA“小環”，持續推進醫療質量改進工作，醫療數量、醫療質量指標穩步提升。

1 資料與方法

1.1 質量小組的設置

某院以科室或病區為單位共設立58個質量小組，負責科室質量與安全管理工作的計劃、實施、監控、整改和落實。科室主任為第一責任人[5]，與副主任、住院總醫師、護士長、醫護骨干約6～8人組成質量小組。科室質量小組定期開展科室質量與安全分析會議，對醫療質量的薄弱環節、不安全因素、診療操作規范等進行質量監控，實施質量改進。

1.2 管理中的“瓶頸”

質量管理科負責科室質量活動的督查及指導，擬定檢查標準，每半年進行科室質量活動資料的審查，年終形成質量總結分析報告。總體上，科室質量管理活動在持續運行，但進一步探究，發現科室存在質量工作連續性不夠、醫療整改問題未達根本、質量改進項目缺乏意義、質量管理工具應用欠缺[6]等問題，科室質量管理流于形式，未體現內涵管理，質量小組并未真正發揮工作效能，科室質量發展處于“瓶頸期”。

1.3 規范化建設的過程與方法

某院為進一步規范科室質量管理，以科室質量小組為抓手，科學開展Plan、Do、Check、Action階段管理，逐步提升科室質量管理效能，形成了規范化質量改進機制和質量監控機制。

1.3.1 P（Plan計劃階段）? 針對科室質量管理存在的問題，質量管理科運用魚骨圖，從人員（執行者與監督者）、機制（制度與流程）、環節（監督與自控）等方面，分析出如下原因：獎懲措施落實不嚴、質量培訓力度不夠、科室與監管部門缺乏溝通、職能部門監管力度不夠、科主任重視度不夠、未掌握質量工具的應用、質量工作未有效交接、醫務工作負荷量大等原因。確定“提高科室質量小組活動質量”為改進項目，開展制度、機制、督查管理、人員提升等方面的整改籌劃工作。

1.3.2 D（Do實施階段）

1.3.2.1 明確和細化質量活動范疇? 根據2016年國家衛計委《質量管理辦法》，進一步明確科室質量小組的工作職責，在制度執行、管理計劃、質量分析、質量改進和培訓教育等方面都提出具體要求[7]。將科室質量管理活動分為組織管理、制度管理、質量活動、不良事件管理、質量改進項目五大類，規范和細化質量活動內涵，包括科室管理組織架構、分工，定期更新質量管理制度，監控醫療數質量指標等數據，定期召開科室質量小組會議，正確上報和分析不良事件，每年至少確定一項質量指標作為持續改進項目。

1.3.2.2 規范化設計質量改進項目? 質量的持續改進需要通過指標的持續監測、整改和提升。針對科室選題不嚴謹、缺乏規范性的問題，質量管理科先是組織專家集中對質量改進項目、質量管理的方法及質量工具進行宣講培訓;隨后，下科室輔導和督促各科室開展質量改進工作，協助分析科室現行存在或亟待解決的質量問題，指導科室選定質量改進項目，進行質量設計，根據擬定方案逐步實施。通過合理的實施計劃、詳實的監測記錄、階段性的分析和改進措施的落實，實現質量的持續改進。

1.3.2.3? 進一步加強管理機制? 一是質量管理科將每半年督查調整為每月督查，并指定1名中級以上（或住院總）醫師作為科室質控員，負責科室質量活動的組織和記錄工作。二是強化獎懲機制，將科室質量小組活動情況與綜合質量管理考核、科室績效掛鉤，設立年終“醫療質量管理先進集體”獎項，對質量工作成效顯著的科室予以表彰。

1.3.2.4 多層面強化質量管理宣貫? 一是質量管理科定期召開全院科室質量管理會議，加強科室規范化建設的宣講，定期通報督查情況。二是不定期召開醫療質量培訓會，開展科室規范化建設、病歷質量、核心制度、績效管理、醫患溝通等質量培訓。三是組織開展質量管理經驗交流、優秀科室經驗分享和成果展示。四是對部分較差科室，由質量管理科到科室進行“個體化”培訓，“面對面”指導質量設計與質量工具的應用。通過開展各級各類培訓，進一步提升質量管理規范化能力，樹新質量管理觀念，加強質量工具的應用，科學掌握質量管理方法。

1.3.2.5 創新信息化管理? 一是創建“不良事件信息系統”，簡化和規范上報流程，臨床醫務人員和職能部門均能通過系統終端完成上報管理和處理指導，加強醫療質量、護理、輸血、感控、藥劑的分類監管。二是研發“科間會診系統”，提高會診效率，加強會診流程的監管。開設科室質量管理專網，定期公布質量檢查結果、發布質量管理信息，便于科室掌握醫療數據的動態變化和提供數據分析依據。三是設立質量管理微信平臺，構建便攜式教育和溝通途徑，定期發布培訓資料，暢通科室與管理部門溝通渠道，加強質量管理信息交流。

1.3.3 C（Check檢查階段）? 一是質量管理科設置專職督察員，嚴格按照檢查標準，每月對全院科室質量活動5大項內容進行督查，記錄檢查情況并給予指導意見。二是參與科室質量分析會，以了解科室質量改進成效和質量工具掌握情況，及時糾正不當之處。三是采用“追蹤法”檢查資料的真實性、可靠性，以及制度執行情況、流程管理情況。四是考核醫院質量培訓會出勤情況。

1.3.4 A（Action處理階段）

1.3.4.1? 強化和嚴格實施獎懲? 質量管理科每月上報科室質量活動檢查結果，由醫研部進行綜合質量管理考核，實行科室績效扣罰。每年根據科室質量活動檢查情況，按手術片區、非手術片區、醫技片區分別評選“醫療質量管理先進集體”，表彰優秀科室。

1.3.4.2? 評價總結、修訂目標? 通過前期的改進措施，科室質量活動積極性逐步提高，全院整體開展較好，科室質量小組活動質量呈現持續上升的趨勢。經過目標修訂，將“提升質量持續改進項目執行率”定為下一輪新的目標。

1.3.5 持續PDCA循環管理? 質量改進通常是一個循序漸進、持續整改的過程。因此，質量管理科開展管理層面的改進工作，往往需要不斷循環運作，將未能解決的問題或新出現的問題，經過階段總結和調整，歸入下一輪循環，使監測指標呈螺旋形、階梯式上升，以達到質量持續改進的目的[8]。

2 結果

2.1 科室質量管理活動進一步規范

通過一系列整改工作，科室質量小組活動自2017年起有明顯進步，按時開展率逐步提升，綜合評價平均分數也有顯著提高。科室質量分析主題清晰、明確，能高度反映科室存在的質量問題，主動分析醫療不良事件，所有科室均已建立質量管理機制，科級質控由形式向內涵轉變。

2.2 醫療質量指標提升

2017—2019年醫療數質量對比分析，在醫療運營指標逐年提升、醫療負荷量逐步增加的情況下，醫療質量相關指標總體向好、穩步提升。2017—2019年，搶救成功率、死亡率、平均住院日、藥占比等均有改善。見表3。

2.3 科室醫療質量持續改進

通過積極開展PDCA循環質量改進活動，各科室提高了診療質量，規范了診療流程，形成了一系列醫療質量管理制度和規范。目前，已開展質量改進項目231項，在患者安全、用藥安全、醫院感染、環節質量、患者評估、健康教育、護理質量、病歷文書、流程優化及服務反饋十個方面都做了質量改進工作。例如：胸外科為提高手術質量，將“降低食管癌術后吻合口瘺”設為改進項目，成立了手術管理小組，制定了圍手術期管理規范，對每一例術后吻合口瘺病例進行分析和經驗總結，進一步提高了診療質量。

2.4 營造安全文化氛圍

隨著質量小組管理進一步規范，廣泛開展醫療質量改進，逐漸形成了以“品質·安全”為核心的醫院服務理念。全院以科室質量小組為核心，發動全員人人參與到質量管理中來，實現了自下而上的全員質控模式。“患者安全”意識深入人心，進一步深化JCI患者服務理念，使質量管理由“被動”管理變為“主動”管理，安全文化氛圍越來越濃厚。

3 討論

3.1 打造專業化質量管理模式

科室質量管理是醫院管理的基礎，充分發揮科室質量小組的作用，是提高醫院醫療質量水平、促進質量改進的一種途徑[9]。醫療質量管理專業化，是我國醫療衛生發展的需要，也是提升醫院學科能力的重要手段[11]。在積極推行科室質量管理的同時，還應考慮到專業化發展、學科建設和特色化需求，探索以質量小組為根基的專業化質量管理模式，主導醫療質量管理向專業化、精細化發展。臨床質量管理作為質量體系的根基，應建立專科性的質量控制制度和標準，從科室業務專業性角度尋求最適合的質量控制模式。

在監管層面，管理人員需要熟悉國內外評審標準，具有臨床背景、專業質量管理和質量分析能力，通過開展全面質控管理，促進專業質控常態化與長效化發展。醫院可以結合多重質量管理形式，如臨床科室質量綜合績效管理、醫療質量積分管理[12]等，不斷完善質控建設框架，形成“以患者為中心”的全面、協調、可持續發展質控網絡。

3.2 深化質量管理培訓和教育

實踐證明，運用PDCA循環開展質量管理工作是一種行之有效的管理學方法，應用各類質量管理工具可以提高醫療管理水平，持續改善醫院的醫療質量[13]。通過長期參與質量持續改進工作的實施，可以掌握和運用質量管理工具，強化溯源思維。雖然質量管理工具在質量小組活動中得到了一定的應用，但仍存在使用時生搬硬套、根因分析不夠系統深入等問題，亟待規范化推廣和應用。根據錢慶文等[14]研究，目前我國一線醫療工作者對質量管理工具的認知水平還較低，醫療機構應繼續推行和深化管理工具的學習和應用，加強醫療質量與安全管理教育。醫學教育部門可以考慮，逐步將質量管理知識納入臨床醫學大學教育體系，深化學科交叉，加強醫療質量與安全教育培訓，使醫學生在接觸臨床前就了解醫療質量管理，對質量管理工具有一定認知，提高醫療質量管理參與性。

3.3 加大質控信息化建設

通過信息化手段能實現醫療質量控制的精細化管理，保障質量數據的真實性，提高質控工作的效率和積極性，進而保障醫療工作正確、有序開展[15]。各醫療機構應緊緊圍繞自身特點和醫療質量管理、服務功能，深入開展醫院智能化建設工作，構建信息化質量控制體系，實現覆蓋醫療、教學、科研、政工及后勤的全面質量管理模式。借助“互聯網+”、“大數據”發展趨勢，進一步完善質量控制智能化功能，從科室質量控制入手，細化基礎質量、環節質量和終末質量控制，強化以患者為中心的醫院文化框架，從而在質量持續改進、保障患者安全、提升醫療數質量管理等方面得到更準確、更有效的管控。

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（收稿日期：2020-11-23）