微創鋼板接骨術聯合鎖定加壓鋼板內固定治療急診四肢粉碎性骨折的臨床研究

錢勇軍，鄭琦涵，趙 亮

（常州市武進人民醫院急診外科，江蘇 常州 213017）

四肢粉碎性骨折是急診科常見的一種重大疾病，醫學規定骨質碎裂成3塊及以上的骨折稱為粉碎性骨折，又被稱作Y或T型骨折。四肢粉碎性骨折病因較為多樣復雜，主要包括直接暴力損傷、間接暴力損傷及患者自身骨量低等外部和內部因素[1]。臨床治療急性四肢粉碎性骨折的原則在于妥善固定四肢傷部、抬高患肢，并進行消腫鎮痛，治療手段包括藥物治療、中醫療法、手術治療及康復訓練等。傳統切開復位內固定術適用于骨折不連接或存在明顯移位、骨折伴有神經、血管損傷的患者等，在手術期間便于觀察神經、血管、肌肉情況，但是因手術切口較大，會對患者留下明顯的疤痕，引發感染等并發癥，影響愈合時間[2]。微創鋼板接骨術不僅操作簡單、創傷小，剝離骨膜少且固定能力強。鎖定加壓鋼板內固定為微創鋼板接骨術提供了可能，使用的鋼板螺釘使固定更穩定，利于愈合[3]。本研究旨在探討微創鋼板接骨術聯合鎖定加壓鋼板內固定對急診四肢粉碎性骨折患者術后愈合及血清神經生長因子（NGF）、堿性磷酸酶（ALP）、可溶性血管細胞黏附因子（sVCAM）水平的影響，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2020年7月常州市武進人民醫院治療的96例急診四肢粉碎性骨折患者，依據隨機數字表法將其分為對照組和研究組，各48例。對照組患者年齡47～69歲，平均（56.52±4.11）歲；男性30例，女性18例；入院至手術時間0.5～2 h，平均（1.04±0.47） h；致傷原因：車禍21例，重擊17例，其他10例。研究組患者年齡45～68歲，平均（56.13±4.14）歲；男性28例，女性20例；入院至手術時間0.5～2.5 h，平均（1.06±0.50） h；致傷原因：車禍19例，重擊16例，其他13例。兩組患者一般資料（年齡、性別、入院至手術時間及致傷原因）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行比較。診斷標準：符合《四肢骨折的現代診斷與治療》[4]中關于四肢粉碎性骨折的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準且核磁共振檢查確診者；骨折分型為≥?3部分者；無手術禁忌證者等。排除標準：除四肢以外部位的粉碎性骨折者；有四肢骨折手術史者；合并心、肝、腎臟等器官功能不全者等。常州市武進人民醫院醫學委員會已審核并批準此項研究，患者或家屬對本研究知情并同意。

1.2 方法對照組患者入院后行切開復位內固定術：①患者全身麻醉后，呈仰臥位并固定四肢，在下肢建立靜脈通路；②以骨折端為中心作一5 cm的橫切口，后分離皮下組織，顯露骨折，使用電凝止血；③剝離骨折端骨膜，使用復位鉗對骨折兩端進行復位后，經測量后選取合適的螺釘用于固定斷端，完成后縫合傷口。研究組患者行微創鋼板接骨術聯合鎖定加壓鋼板內固定：①患者全身麻醉后，根據C臂機監視情況縱向牽拉四肢骨折處肌肉，建立軟組織隧道，進行初步復位；②根據三維CT顯示測定，選擇合適的鎖定鋼板，增加患者體內壓力，經隧道插入至合適位置，然后植入單皮質鎖定螺釘后縫合切口。術后均予以兩組患者抗感染治療，術后觀察48 h，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標①手術與術后愈合情況。包括手術時間、術中出血量及骨折愈合時間。②臨床療效。隨訪6個月后，參照《四肢骨骨折》[5]進行評估，痊愈：關節活動能力完全恢復，且無不良癥狀；顯效：關節活動能力基本恢復，不良癥狀較少；有效：關節活動能力部分恢復，不良癥狀減輕；無效：關節活動能力未恢復，不良癥狀增加。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。③疾病相關因子。包括術前、術后48 h血清NGF、ALP、sVCAM水平，分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀進行水平檢測。④并發癥。記錄兩組術后48 h發生感染、內固定松動、血腫的情況。

2 結果

2.1 手術與術后愈合情況研究組患者手術時間長于對照組，骨折愈合時間短于對照組，且術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術與術后愈合情況比較

表1 兩組患者手術與術后愈合情況比較

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)骨折愈合時間(周)對照組 48 76.43±10.97 246.95±28.16 20.13±2.27研究組 48 84.53±11.87 107.39±20.06 14.53±1.69 t值 3.472 27.966 13.709 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 臨床療效隨訪6個月后，研究組患者臨床總有效率為83.33%，高于對照組的56.25%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 疾病相關因子與術前比，術后48 h兩組患者血清NGF、ALP、sVCAM水平均升高，且術后48 h研究組血清NGF、ALP水平均高于對照組，而術后48 h研究組血清sVCAM水平低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者疾病相關因子水平比較

表3 兩組患者疾病相關因子水平比較

注：與術前相比，*P＜0.05。NGF：神經生長因子；ALP：堿性磷酸酶；sVCAM：可溶性血管細胞黏附因子。

NGF(ng/L) ALP(U/L) sVCAM(μg/L)術前 術后48 h 術前 術后48 h 術前 術后48 h對照組 48 0.56±0.15 0.82±0.26* 25.13±8.65 100.75±12.47* 390.56±55.28 573.36±40.76*研究組 48 0.57±0.12 1.89±0.32* 25.15±8.04 122.89±23.43* 392.62±54.63 502.00±41.31*t值 0.361 17.980 0.012 5.779 0.184 8.519 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數

2.4 并發癥術后48 h研究組患者并發癥總發生率為22.92%，低于對照組的52.08%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

急診四肢粉碎性骨折患者的臨床典型癥狀表現為劇痛、骨折處及軟組織嚴重腫脹、局部畸形、異常活動及骨擦音、骨擦感等。若未及時治療，病情會引發休克、脂肪栓塞綜合征、臟器及組織損傷、骨筋膜室綜合征及急性骨萎縮等，切開復位內固定術的方式一直被廣泛應用，治療效果明顯，但是因其必須要對患肢進行大創口的切除，進而達到暴露病情視野的作用，不僅為患者帶來了較強的疼痛感，同時增加了術后并發癥的發生風險，患者依從性較差，影響預后[6-7]。

微創鋼板接骨術能避免骨折端直接暴露，從而避免病菌感染傷處的概率，同時通過在皮下建立隧道的技術，切口小，不剝離骨膜，可配合不同類型的鋼板完成，且對軟組織的傷害更小。此外，鎖定加壓鋼板內固定的螺釘之間可形成鎖定結構，鋼板和螺釘間成角具有穩定性，能夠更好地維持患肢骨折端的穩定，固定強度也更高，對病情恢復具有促進作用[8]。本研究結果中，研究組患者隨訪6個月后的臨床總有效率高于對照組，手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，同時在術后48 h研究組患者并發癥的發生率低于對照組，說明微創鋼板接骨術聯合鎖定加壓鋼板內固定不僅能有效改善急診四肢粉碎性骨折患者的手術情況，縮短術后愈合時間，同時治療效果更好，安全性更高。

NGF對周圍神經元的發育、分化、傳遞等功能具有調控作用，其水平升高可幫助運動神經恢復，促進病情好轉；ALP存在范圍廣泛，常作為骨骼疾病的診斷指標，在正常人體內為40～150 U/L，其水平降低提示存在病變，病情惡化；sVCAM屬于免疫球蛋白超家族中的一種，可介導內皮細胞和白細胞介素的結合，促進炎癥反應，其水平升高不利于病情恢復。微創鋼板接骨術避免了骨折端大切口的創傷，減少對骨折端血液循環和運輸的影響，保證了運動神經的恢復，同時因微創手術相較于切開復位手術，對患者機體氧化應激反應帶來的影響更小，進而抑制炎癥反應。此外，鎖定加壓鋼板內固定保障了患肢骨折端的穩定，加快患者骨折愈合速度，并改善四肢骨鈣化程度，提高ALP水平[9]。本研究結果中，治療后研究組患者血清NGF、ALP水平高于對照組，血清sVCAM水平低于對照組，說明微創鋼板接骨術聯合鎖定加壓鋼板內固定能有效提高急診四肢粉碎性骨折患者的骨鈣化程度，恢復運動神經功能，且對炎癥反應的影響更輕微，與魏海強等[10]研究結果相符。

綜上，微創鋼板接骨術聯合鎖定加壓鋼板內固定治療急診四肢粉碎性骨折患者，可明顯調節血清NGF、ALP和sVCAM水平，改善手術情況和運動神經功能，縮短術后愈合時間，同時提高患者骨鈣化程度和臨床療效，并且對炎癥反應的影響更輕微，安全性更高。但本研究所選的樣本量較少，應進行大樣本量、多中心的研究。