中西醫結合腫瘤內科臨床帶教探討

千維娜 李 治

（1.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000）

中西醫結合腫瘤內科對于醫學生臨床實踐的要求相較于單純西醫更高，這取決于兩種醫學不同的思維模式、理論基礎，西醫是建立在解剖學基礎上，以還原論為指導思想，研究疾病的發生發展過程。中醫是建立在中國古代哲學基礎上，以陰陽五行、天人合一為理論基礎，以整體論為指導思想；這種區別就決定了學生在臨床實習過程中需要調動兩種不同知識體系，傳統的臨床帶教基本都是固定模式或是讓實習生重復簡單操作，無法提升實習生對病例的興趣，更無法使其深入思考，充分調動其儲備知識，真正做到將基礎與臨床貫通，經過長時間的臨床觀察，筆者認為可以從以下幾個方面著手改善。

（1）選取典型病例，提前讓學生了解并復習相關基礎知識。比如以肺癌為例，在臨床實習之前，將所要實習的典型病例提前發到學生手中，讓其根據病例中患者現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史，了解患者基本情況，尋找患者可能患病原因，進而了解肺癌常見發病因素，比如既往有無吸煙史，家族成員中有無類似病史，患者工作環境、患者或平時性格、患者平時身體狀況等是否與此次患病有關系。提前了解患者體格檢查，尤其對于一些陽性體征的檢查，要求首先必須熟記正常體征，才能在實習時對于陽性體征有更加深刻的對比認知。對于輔助檢查例如肺癌常見的腫瘤標志物的檢測，提前預習其臨床意義，了解其為何可以作為肺癌診斷及治療的評估指標，熟悉病人胸部CT，了解病人目前病情狀況，根據病人胸部CT預測病情變化及可能出現的臨床癥狀，學生經過自己的提前預習，才能更加深刻地了解患者病情，相較于傳統的填鴨式教學，可以明顯提升學生的參與率，提高學生的臨床興趣，對于仍未解決的問題可以帶著問題去實習，更加具有針對性，對于提高學生薄弱環節的掌握更加具有靶向性。

（2）相較于西醫的臨床帶教，中醫的臨床帶教盡可能每次準備不同癥型的病例，通過不同癥型病人不同的臨床表現，舌苔脈象，體會中醫不同的辨證分型、治法及方藥的不同，比如以食管癌為例，我們知道食管癌中醫分型為痰氣交阻、精虧熱結、淤血內結及氣虛陽微等癥型，每一種癥型其臨床表現不一，決定了其治法及方藥不同。早期的食管癌患者大多為痰氣交阻癥，病人往往出現哽咽吞咽不順，胸膈滿悶、呃逆或嘔吐黏液或食物，形體日漸消瘦，舌質偏紅，舌苔黃膩，脈沉滑而細。中晚期食管癌患者多為精虧熱結型患者，食物吞咽哽咽疼痛，食物難以下咽，甚至食后即吐且伴有黏液，胸背部疼痛，口干咽燥，大便干結，舌質紅而干，伴有裂紋，脈弦而細數。晚期食管癌多為淤血內結型，患者面色晦暗，胸背部疼痛加劇，形體消瘦，肌膚甲錯，舌質紫暗，舌體上有淤點瘀斑，苔膩脈沉。臨終前食管癌患者多為氣虛陽微型，患者面色恍白，精神疲憊，形寒氣短，泛吐黏液，面浮肢腫，腹部脹滿，舌體胖大，色淡白，脈細弱或脈沉細。在食管癌臨床帶教中，盡可能同時準備這四種不同癥型病例，讓學生從病人臨床表現中體會四種中醫辨證分型的區別，進而深入理解四種癥型治法及方藥的區別，提高其中醫臨床辨證能力。

（3）腫瘤內科更需要人文關懷[1]，且這種人文關懷在臨床帶教中更應重視。由于病情的影響及軀體上的不適，大部分的腫瘤患者多少都存在悲觀情緒以及對于病情的擔憂，有些患者甚至不愿意面對自己的病情，還有一部分家屬基于對病人的“保護”，沒有告知患者真實病情，所以在臨床帶教中更應該關注病人的心里狀況，與病人交流注意言辭及語氣，多用鼓勵性、關懷性的詞語，查體盡量溫和。合適的人文關懷可以使醫患關系更加和諧，更加有利于得到患者的配合，可以提高臨床帶教的效果。

（4）強化教師帶教意識，臨床帶教的教師多為身處一線的臨床醫生，他們不僅要面對嚴謹、繁重的醫療工作、科研、職稱的晉升等問題，還要面對沒有臨床經驗的醫學生的教學工作，所以會出現顧此失彼的現象，出現“只帶不教”的情況[2]。通過開展臨床醫生集體備課、督導隨機抽查、學生臨床技能比拼，臨床帶教比賽、臨床出科考核等方式強化臨床教師的帶教意識。

臨床帶教是醫學教學實踐的關鍵步驟，是理論聯系實際、鞏固課堂知識的重要措施，是連接基礎與實踐的橋梁，臨床帶教質量的好壞將直接關系著醫學生今后的工作與發展。提高臨床帶教能力，促進醫學生將理論知識運用于臨床實踐，培養醫學生分析問題、解決問題的能力，直接影響著醫療活動的效果。中西醫結合腫瘤內科的臨床帶教既要提高西醫臨床實踐技能，同時還要結合中醫自身特點，凸出中醫辨證分析的特色。

醫學知識的快速更新，要求臨床工作者不單具有熟練的臨床操作技能，還要具備獨立解決問題、終身學習和創新的能力[3]，因此，在教育過程中必須要加強創新教育[4]，體現“加強基礎、注重實踐、鼓勵創新、全面發展”的原則[5]，要由傳統的填鴨式教學轉變為以學生為主體的教學模式[6]。在教學活動中可以將病例教學法和以問題為導向的教學法相結合，可以明顯提升臨床帶教質量[7]。通過滿足學生的表現欲和成就感[8]，調動其參與的積極性，才能更好地將中西醫基礎知識運用于臨床實踐，同時通過臨床實踐更加深入透徹地理解醫學基礎知識！