淺談壽險公司核保的現狀及風險防范

郭陽 孫海寧 曹均

中國平安人壽保險股份有限公司邢臺中心支公司

核保是指在人身保險中保險公司根據投保人所投保的保險標的（即：人的生命和身體）的不同風險加以分類、篩選、審核，評估得出結論，決定是否能夠接受其投保，承保條件如何，采用何種費率，把不同風險類別的個體危險達到一致化，從而維持保費的公平性及合理性，把這一風險選擇過程稱為核保。保險公司所能夠承擔的風險必須為可保的風險，可保的風險特征應該是所發生的損失要具備隨機性；損失也要明確、還要足夠大；同時，損失率是可以預測的。對于保險公司來說損失不能為巨災性的，所以說強化和完善保險公司的核保流程及制度，是保障公司經營穩健和價值最大化的根柢，在提升壽險公司的核心競爭力及經營風險的防范與化解等各個方面都有著極其重要的作用。

核保是壽險保單承保的前提，是保險人處理人壽保險業務的第一步。在實際操作中，投保單最終承保與否幾乎都是依賴公司的核保制度及核保人的經驗判斷而決定。核保人是指對投保的被保險人的風險進行評估和分類，作出接受或拒保該風險的決定人員，故核保又被稱為“風險的選擇”。本文就我國壽險公司核保工作的現狀及其存在的問題作初步分析，以防范核保風險的發生。

一、壽險核保的重要性

在壽險公司的保險業務中，核保起著重要的橋梁作用，是維持投被保人個體差別費率的公平性，核保可防止逆選擇的產生和道德風險的產生，維護人壽保險經營的安全性，保證大多數被保險人之間的公平性，最終達到回饋全體客戶的目的。核保人在審核過程中會根據保險標的不同的風險類別確定不同的費率，從而使業務質量得到保證，維持壽險公司的經營穩定性。所以，壽險公司的核保是核心工作，既是承保的重要前提，又是把控風險、提高保單質量的關鍵業務。

二、壽險核保的目的與意義

壽險核保的主要目的與意義主要體現在通過維持公平合理的經營原則來維護廣大善意的保險消費者的利益；并為其提供優質的保險服務，滿足不同層次消費者的需求，幫助其獲得全面充分的保障；同時通過核保來控制承保業務的質量，從而實現壽險公司的穩健經營。

（一）通過核保，為廣大保險消費者提供適當的保險費率。保險費率，是壽險公司按照保險金額向保險消費者收取一定保險費的比例，保險費率是計算出保險費的基本依據。在日趨激烈的市場競爭性環境下，保險公司必然根據以往的經驗，制定一套有差異化的費率制度，通過對保險標的危險程度進行評定后，針對既定風險采取適用且合理的費率。

（二）通過核保，提供合理的費率維護公平公正原則，從而更好地增強壽險公司的競爭地位。通過衡量風險程度，提供適當費率，最終達到“同等風險，同等負擔；同等費率，同等保障”，維護保險消費者之間的平等關系，這樣壽險公司在激烈競爭的市場環境中才能更好地維護老客戶群體的利益，樹立良好的口碑，從而招攬更多新的客戶群體，形成壽險公司業務經營的良性循環。

（三）通過核保，對保險消費者現實存在且不同等級的風險進行選擇，可達成風險的有利分化，從而保證壽險公司的正常經營。保險人進行風險的選擇，并不能杜絕風險的發生。人壽保險所追求的是避免產生在固定費率預期發生之外的人身風險。

保險公司作為保險消費者提供風險保障的特殊行業，其經營狀況關系到保險公司經營的穩健性，也關系到整個社會的穩定。保險公司要實現穩健經營，控制承保的業務質量是極其重要的環節。保險公司核保的最終目的是在于盡可能地接受合格被保險人的同時，保證公司財務上的穩健。從保險公司的長遠發展方向來看，要實現此目標，必須建立比較完善的核保制度，統計實際死亡率、發病率和預計死亡率、發病率之間的差異，并保證大部分保單能夠持續續保有效。如果沒有確切的核保，長期下去必然會有不良理賠案件的發生甚至增長，導致保險公司的經驗數據發生差異而不得不調整保險費率，最終損害廣大保險消費者的利益。所以說壽險核保是公平合理原則的具體體現，也是對善意保險消費者利益的保護。

三、核保風險選擇的四個環節

（一）保險銷售人員風險選擇

銷售人員在保險銷售過程中所作的風險選擇，在整個風險選擇過程中占最重要的地位。作為在新契約拓展過程中直接與保險消費者接觸的人員，在銷售之前已經和投保人及被保險人進行了一段時間的接觸，對于投保人及被保險人的一般狀況、既往病癥、職業情況、家族史、個人生活史、投保動機及其他風險事項了解的較為清楚，因此保險銷售人員必須具備良好的業務習慣及風險選擇意識，能夠審慎地收集投保人及被保險人的相關信息，撰寫正確且真實的報告，才能達到良好的風險選擇效果，避免逆選擇的發生。而專職核保人員最后面對的只是一些由保險消費者和保險銷售人員簽署的書面材料，由于成本及各方面原因，專職核保人員不可能再次面晤投保人及被保險人或逐一調查，所以說銷售人員承擔著相當重要的初次核保風險選擇角色。特別是在免體檢投保時，銷售人員發揮著極其重要的風險防范作用。

（二）醫務風險選擇

醫務風險選擇，即健康體檢，就是壽險體檢醫師根據臨床醫學檢查、檢驗技術及保險醫學的相關觀點對保險標的健康狀況進行評估的風險選擇。健康風險因素對死亡率的影響極大，被保險人往往會選擇隱瞞其健康缺陷。為了使保險公司保持健全經營，保護眾多保險消費者的利益，必須對投保人群中高保額或存在健康危險因素的被保險人進行健康體檢，以發現其潛在風險，防止逆選擇，排除不良契約。絕大多數體檢正常者適用標準費率，而體檢異常者雖然目前并無不適，可能會給予適當加費、特別約定、甚至可能延期或拒保，以維護保險費率的公平原則。

（三）生存調查風險選擇

生存調查，指的是在保險合同生效之前或生效后，由壽險公司的專職工作人員通過調查手段收集投保人或被保險人的各項資料，為核保人提供全面、真實、客觀核保依據，以決定保險合同的是否成立的活動。生存調查的作用是輔助核保，最主要的目的是為核保提供風險評估依據；同時，生存調查工作對提高契約品質、防范道德風險、排除逆選擇、促進保險公司穩健經營等方面都有十分重要的意義，可以說生存調查是壽險公司風險防范的重要環節之一。調查人員在保單承保前代表公司拜訪保險消費者，表示公司對他們的重視和關心，并感謝客戶的信賴、支持與幫助，以使保險消費者增強對保險公司的信任程度，進一步堅定其投保意愿。

（四）核保人核保風險選擇

核保人核保是指核保人員根據保險銷售人員的報告、健康體檢報告、生存調查報告及投保單進行再次審核，判斷能否正常承?；蛘咭阅撤N方式承保的審核過程。核保人在核保過程中，會依據風險程度不同的保險標的進行分類，劃分為標準體、次標準體和延期、拒保體。對于次標體，核保人依據其危險程度，采用不同的費率，做出加費、附加條件承保、限額、縮短保險期限等決定，以達到風險選擇的目的，從而保證保險消費者之間的相對公平性。

四、壽險公司核保的目前現狀及存在問題

（一）各家保險公司的核保尺度存在一定差異。在現行的市場經濟體制下，保險市場主體及渠道越來越多，行業競爭也愈來愈激烈。各家保險公司在客戶信息及數據信息共享方面存在很強的排斥性，同時由于技術手段的限制和溝通機制的欠缺，很多公司仍處于“信息孤島”的運營狀態中，這就意味著大量有效信息無法被利用，其中隱藏的風險因子及相互關系也無法被充分分析與發掘；各家壽險公司的理賠經驗數據也有一定的差異性，導致其只能統計本公司有限的核保數據信息，用來作為厘定保險費率的依據。

（二）國民保險意識仍然存在一定偏差，逆選擇風險持續存在。日常核保工作中不難發現國民保險意識仍然存在不足，保險消費者投保的保額及險種結構與個人需求不一致等等問題也持續存在。以購買高額保險來獲取不正當利益，故意隱瞞健康風險、職業風險等重要事實，甚至先出險后投保等現象時有發生，其目的是想通過保險理賠獲得非法利益。

（三）銷售人員專業能力參差不齊，責任心欠缺。在目前我國保險營銷體制下，一方面是在經濟利益驅使下造成銷售上的逆選擇，明知保險標的存在風險而不如實告知，故意隱瞞，或不考慮保險消費者的續期保費支付能力而希望提高保額；另一方面受銷售人員本身專業素質的局限性、識別風險能力不強等因素影響，未面見被保險人就簽單，增加了核保工作的難度。

（四）核保人員的職業素質和隊伍建設仍然存在不足。核保是一門綜合的技術，核保人員的專業水平與業務技能顯得尤為重要。核保的工作要求專職的核保人員去擔任，他們即需要有豐富壽險保險知識和充實實踐經驗，還需要掌握基本醫學、經濟學等方面的綜合知識。因此，保險公司建立考核體系、系統化培訓核保人員變得尤為重要。

五、壽險公司核保風險防范措施

（一）在投保端構建完善的核保風險控制體系。各家壽險公司應在傳統業務規則基礎之上，由保險行業統籌，建立一個可以共享數據信息管理的平臺，以整合梳理各家壽險公司搜集到的核保及理賠信息，引入大數據、人工智能等新技術，構建完善的核保風險控制體系，持續提升風險管控力，從而實現高風險客戶精準攔截，防范逆選擇，為低風險優質客戶提供便捷投保體驗。高風險人群通過體檢、契調環節再次實現風險識別。同時，還要加強與醫院、醫保相關部門的合作力度，實現跨行業聯網，比如與合作醫院相聯，將客戶的醫療信息納入平臺，實現信息共享與醫療費用直接結算。

（二）開展投保知識及風險防范培訓宣傳。保險銷售人員在協助保險消費者投保之前，要深入了解被保險人的職業情況、經濟狀況及健康狀況，引導投保人如實告知，正確填寫投保單。只有保險銷售人員有較強的風險防范意識，在投保流程上合規操作，確保售出的保單的質量，才能將風險降到最低限度。所以壽險公司要針保險銷售人員開展投保知識及風險防范培訓宣傳，盡量避免由于保險銷售人員的職業道德水準偏低、識別風險能力較弱、專業技能不足而導致劣質保單承保，為保險公司制造人為風險。

（三）加強專職核保隊伍建設。保險公司鑒于風險管控需要，對于專職核保人員的專業水準有著較高的要求，專職核保人員不僅要有豐富的保險、醫療、法律等專業知識，還要具備嚴謹的工作態度及較強的風險意識。建議各家公司在加強壽險核保人員的配備及專業技能培訓工作的同時，提倡核保人員積極參加全國統一的《中國保險網絡大學制式培訓》中核?？颇靠荚?，并對于通過相應資格考試的核保人員給予一定待遇激勵，以調動核保人員通過自身學習提高個人素質的積極性，提升核保工作效率及保單品質。

總而言之，核保是壽險公司保單承保中不可缺少的環節，在整個壽險流程中起著重要作用。在壽險公司的核保業務管理過程中，只有通過做好日常投保風險防范，有效控制保單承保質量，提高保單的續保率，才能確保公司持續、穩健的經營，保護廣大保險消費者的切身利益。