不同治療方式下高齡動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人臨床特點分析

曾括 吳立權 徐海濤 陳謙學 陳治標

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是指顱底或大腦表面的血管因各種原因破裂，血液流入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征。動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是SAH中最常見的類型，其年發生率約為6～35.3/10萬，是僅次于腦血栓和高血壓性腦出血的第3大腦血管疾病[1]。該病治療難度大，致殘和致死率高，10%～15%的病人來不及送達醫院就已經死亡[2]。有研究表明，年齡65歲以上的老年人群蛛網膜下腔出血的年發病率約為1.3%～1.6%，而70歲以上的老年人群的aSAH發病率約為15/10萬，明顯高于45～55歲人群，且發病率會隨年齡的增長而增加[3]。高齡病人預后普遍較差，原因之一是高齡病人可能面對的手術風險更高、預期壽命更短，即使是已經破裂出血的高齡顱內動脈瘤病人，考慮到預期壽命和手術風險，醫生或病人家屬也經常拒絕積極治療。有研究表明，血管內介入栓塞治療的相關并發癥較開顱顯微手術夾閉治療少，且平均住院時間縮短[4]。我們對高齡aSAH病人不同手術治療方式下的臨床特點進行分析。

對象與方法

一、對象

2018年9月～2020年11月我院收治的aSAH病人336例，男性136例，女性200例，總男女比1∶1.47。年齡42～86歲，平均(60.25±8.76)歲。一般資料見表1。納入標準：頭顱CT結合CT血管成像(CTA)或數字減影血管成像(DSA)確診為aSAH；符合手術夾閉或血管內栓塞治療的適應證。排除標準：拒絕接受手術夾閉或血管內栓塞治療；接受治療但未經后續正規脫水、抗血管痙攣等治療而自動出院；病歷資料不全。336例病人中，多發動脈瘤4例。根據病人年齡將其分為高齡組(年齡≥70歲)和非高齡組(年齡<70歲)，高齡組年齡平均(74.8±4.15)歲；非高齡組年齡平均(57.8±6.76)歲。再根據手術方式分為夾閉組和栓塞組。

表1 動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人臨床資料資料(例，%)

二、方法

1.所有病人均在入院后完善相關檢查，48小時內行頭顱CT和CTA或全腦DSA，記錄動脈瘤特征參數，包括動脈瘤位置、瘤頸寬度、動脈瘤高度(動脈瘤瘤頸平面至動脈瘤最遠點的垂直距離)，計算動脈瘤的縱橫比(aspect ratio，AR)(即動脈瘤高度和瘤頸寬度的比值)。用Hunt-Hess分級評估病人術前狀況，改良的Fisher分級評估病人蛛網膜下腔出血情況及發生血管痙攣的危險性。

2.由神經外科、神經介入科、神經重癥等多學科醫生共同討論制定治療方式，其中216例行動脈瘤開顱顯微夾閉術(夾閉組)，120例行血管內介入栓塞術(栓塞組)。手術結束后復查頭部CT，根據情況行腦室外引流緩解腦室積血、腦積水。出院前再復查頭部CT，記錄病人術后情況。

3.出院后于術后3～12個月進行門診或電話隨訪，按照改良Rankins量表評分(mRS)進行臨床預后評估，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。建議術后6、18個月進行影像復查，優先推薦DSA復查，其次CTA或MRA，若復查發現動脈瘤有復發則選擇再次治療或繼續觀察。

三、統計學方法

結果

1.兩組性別比較：兩組均以女性為主，高齡組病人女性的構成比高于非高齡組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.動脈瘤位置分布：高齡組頸內動脈瘤和后交通動脈瘤占比高于非高齡組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組大腦中動脈瘤和前交通動脈瘤占比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。高齡組大腦中動脈瘤病人行手術夾閉較栓塞明顯更多(P<0.05)，而前交通動脈瘤則相反，行栓塞治療病人更多(P<0.05)。非高齡組頸內動脈瘤和后交通動脈瘤病人均行栓塞治療明顯更多(P<0.05)，大腦中動脈瘤行手術夾閉明顯增多(P<0.05)，前交通動脈瘤病人治療選擇無明顯差異(P>0.05)。

3.動脈瘤形態比較見表1。兩組病人動脈瘤頸寬分別為(5.19±3.06)mm和(4.76±2.87)mm，差異無統計學意義(P>0.05)。組內手術方法選擇差異無統計學意義(P>0.05)。動脈瘤AR在兩組之間、組內比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

4.高血壓病史比較：高齡組高血壓病史病人占比高于非高齡組，差異有統計學意義(P<0.05)。高齡組內高血壓病人兩種手術方式選擇比較，差異無統計學意義(P>0.05)，非高齡組內高血壓病人行手術夾閉治療更多，差異有統計學意義(P<0.05)。

5.Hunt-Hess分級：高齡組中，Hunt-Hess分級0級2例，Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級18例，Ⅳ級12例，Ⅴ級5例；非高齡組中0級8例，Ⅰ級36例，Ⅱ級81例，Ⅲ級88例，Ⅳ級40例，Ⅴ級35例。兩組Hunt-Hess分級高(Ⅳ～Ⅴ級)病人占比差異有統計學意義(P=0.026)。Hunt-Hess分級高的病人選擇手術夾閉治療明顯更多(P<0.05)。

6.Fisher分級比較：高齡組改良Fisher分級0級12例，1級16例，2級18例，3級8例，4級6例；非高齡組0級32例，1級132例，2級80例，3級28例，4級16例。兩組Fisher分級高(3～4級)病人占比差異有統計學意義(P<0.05)，高齡組病人Fisher分級更高。兩組內對手術方式的選擇差異無統計學意義(P>0.05)

7.手術方式比較見表1。高齡組病人行栓塞治療明顯更多，差異有統計學意義(P<0.05)。

8.兩組預后比較：高齡病人預后良好率為54.2%，較非高齡組明顯降低(P<0.05)。高齡組栓塞治療病人預后良好率更高(P<0.05)，非高齡組無明顯差異(P>0.05)。

9.兩組術后并發癥比較：兩組病人行手術夾閉治療后術后缺血灶比行栓塞治療后明顯更多(P<0.05)，高齡組病人術后缺血灶形成的概率更高(P<0.05)。兩組血管痙攣比較，差異無統計學意義。高齡組病人腦積水情況比非高齡組更高，差異有統計學意義(P<0.05)。

10.兩組術后再出血比較見表2。兩組術后再出血情況比較，差異無統計學意義。

表2 兩組動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人預后比較(例，%)

討論

高齡病人動脈瘤破裂風險高、預后差，傳統觀點不主張積極手術治療，因為即便手術治療仍無法獲得滿意效果[5]。隨著顯微外科技術及血管內栓塞治療技術的發展，高齡aSAH的手術治療效果被認可。

有研究表明，女性動脈瘤發病率是男性的1.6倍，并且隨著年齡增高，發病率占比還會上升[6]。本研究兩組病人中女性均多于男性，但差異無統計學意義。

本研究統計了所有病人動脈瘤載瘤動脈的分布，發現高齡病人與非高齡病人在載瘤動脈分布有明顯區別。在高齡病人中，頸內動脈和后交通動脈瘤破裂出血者所占比例更高。與有些研究，尤其是國外流行病學研究的結論不一致，如Maeda等[7]對124例老年動脈瘤病人的研究結果顯示，高齡病人aSAH發病率最高的動脈為頸內動脈、大腦前動脈和前交通動脈。國內也有單獨后交通動脈占比更多的報道[8]。寬頸動脈瘤，即AR<1.2的動脈瘤，在介入治療中幾乎都需要額外的彈簧圈及支架輔助，導致許多病人術后必須接受抗凝治療[9]。本研究中血管內介入栓塞治療動脈瘤的AR要顯著高于手術夾閉治療組，符合之前的研究經驗。

高齡aSAH病人高血壓病史占比更高，入院Hunt-Hess分級與Fisher評分明顯較非高齡組高，差異有統計學意義。高血壓與顱內動脈瘤的發生有很強的相關性，且與預后有關。有研究表明，高血流動力學壓力是導致顱內動脈瘤形成的關鍵因素，尤其是高血管壁剪切力，是引起動脈管壁破壞性重建的重要作用力[10]。35.4%的高齡病人在入院時Hunt-Hess分級高，而非高齡組只有20.8%，提示高齡病人aSAH的病情往往更加嚴重，發生缺血性神經功能障礙和腦血管痙攣的風險更大。本研究發現，高齡病人術后缺血灶與腦積水的發生率較非高齡病人更高。Juvela等[11]研究發現，出血量大、遲發性腦缺血、夜間出血和手術時動脈臨時阻斷的時間長是aSAH后缺血病灶的危險因素。對于出血量大、遲發性腦缺血及夜間出血的高齡病人術后應嚴密監視。臨床上應對高齡病人嚴密監視，一旦出現癥狀立即行腦部CT檢查。楊中鑫等[12]研究了aSAH后腦脊液引流時間與引流量對腦積水的影響，認為短時程低流量引流可減少腦積水的發生率，但不必追求引流至腦脊液無色清涼，否則可能給病人帶來更大風險。臨床上需綜合考慮病人的病情進展情況，選擇恰當的引流方式。

高齡病人腦組織相對脆弱，彈性下降，手術耐受性差。血管內栓塞比顯微外科手術夾閉對病人造成的創傷更低，更適合于高齡SAH病人。但血管內栓塞治療也有早期再通，需要再次治療的風險，對于老年人來說負擔更重[13]。老年病人血管調節能力下降，多合并腔隙性腦梗塞及腦動脈硬化，腦組織對缺血缺氧敏感，可能導致更嚴重后果。國際蛛網膜下腔出血試驗(ISAT)提示，晚期再出血的風險也比手術夾閉更高[14]。在本研究中，術后近期、中期和遠期發生再出血的概率都較低，兩組之間、兩種手術方式之間也無明顯差異。如果病人合并顱內血腫，無論血腫量大小均應盡量選擇開顱顯微手術夾閉，這樣可以同時清除血腫。顱內血腫本身對動脈瘤病人的預后影響很大。當動脈瘤位于大腦后循環時，因為手術空間狹窄等原因，則更多選擇血管內栓塞介入治療。本研究中，高齡組病人兩種手術方式的預后有明顯差異，栓塞組病人預后更好，在ISAT亞組研究中，老年病人血管內栓塞的良好率約為60.1%；而在Barrow破裂動脈瘤試驗(BRAT)中，只有7.8%的高齡病人獲得了滿意預后[15]。這些研究的橫向比對差異可能包括手術技術的原因，以及對年齡的分層標準，病人入院情況評估不一致所導致的。

高齡aSAH病人頸內動脈和后交通動脈瘤、高血壓發病率更高，入院情況更差，術后缺血灶與腦積水的發生率更高。臨床上對高齡病人需要綜合全面分析病情制定手術方案。在DSA評估高齡病人血管條件，無特殊載瘤動脈迂曲痙攣等情況下，可選擇血管內栓塞治療。但對于合并顱內血腫的高齡病人，需盡早手術清除血腫，減少缺血性病灶發生。術后密切監測病人的癥狀與體征，早期發現與治療并發癥。