全麻患者蘇醒期躁動影響因素的Meta分析

許碧香　　黃惠榕　　危槧罡　　陳水鳳　　王玫

[關鍵詞] 全身麻醉;蘇醒期躁動;影響因素;Meta分析

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0001-06

Meta-analysis of influencing factors of emergence agitation in patients with general anesthesia

XU Bixiang? ?HUANG Huirong? ?WEI Qiangang? ?CHEN Shuifeng? ?WANG Mei

Department of Nursing， the People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To investigate the related factors of the occurrence of emergence agitation（EA） in patients with general anesthesia. Methods We searched databases such as CNKI， Wanfang， VIP， PubMed， Cochrane Library， Embase， etc.， and collected literature on the influencing factors of EA from the establishment of the database to January 19， 2020. According to the inclusion and exclusion criteria， the literature was screened， and the quality of the included literature was evaluated. A meta-analysis was performed using RevMan5.3 software. Results Twenty-six literatures were included， and 21 179 observation subjects were included， including 3182 cases in the case group and 17 997 cases in the control group. Meta analysis results showed that the factors of gender， smoking history， hypertension， cerebral trauma or cerebral infarction history， diabetes， preoperative anxiety， tracheal intubation， indwelling catheter， operation time， anesthesia time， drug wake-up， postoperative pain， hypoxia（SpO2<90%）， residence time in anesthesia recovery room， were related to the occurrence of EA after general anesthesia， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Subgroup analysis showed that inhalation anesthesia， indwelling catheter after anesthesia induction， thoracotomy， general surgery， ASA grade Ⅱ， ASA grade Ⅲ and open fluid rehydration were EA risk factors， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the course of clinical treatment， we should fully understand the individual situation of patients， overall predict and identify high-risk patients， and formulate targeted measures to prevent the occurrence of emergence agitation.

[Key words] General anesthesia; Emergence agitation; Influencing factors; Meta analysis

全麻蘇醒期躁動（Emergence agitation，EA）是臨床常見的麻醉并發癥，為全麻術后患者蘇醒期出現的一種不適當行為，常表現為興奮、語無倫次、無理性言語、哭喊，出現肢體的無意識動作等[1]。EA可能對患者造成身體傷害，如疼痛加劇、出血、意外拔管等，并且可能需要物理或化學方法約束患者[1-2]。另外，EA也困擾著麻醉師和麻醉恢復室醫務人員，甚至可能發生傷醫行為[3]。目前，國內外已有多項關于EA發生的相關影響因素研究，但已有的臨床研究和系統綜述尚不夠全面，且各個研究結果存有差異。本研究為最大程度利用現有研究，擬通過Meta分析明確EA發生的危險因素，為制訂相關預防措施提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①國內外公開發表的關于EA發生的影響因素研究;②研究類型為按照病例組（或躁動組）和對照組（無躁動組）分組的回顧性研究、橫斷面研究或前瞻性研究;③研究對象為全麻手術患者，年齡≥18歲，并有明確的EA評定標準;④文獻語種限為英文或中文。排除標準：①重復發表的文獻;②信息不完整、不清晰或設計有明顯的缺陷、數據錯誤或不完整的文獻;③無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索CNKI、Wanfang、VIP、PubMed、Cochrane Library、Embase等數據庫。英文檢索詞包括Emergence Agitation/Agitation/Restlessness/Dysphoria;Risk Factor/Relevant Factor;Anesthesia/General Anesthesia/narcosis/anaesthetize。中文檢索詞包括麻醉/全麻、蘇醒期/恢復/復蘇、躁動/煩躁、危險因素/相關因素/影響因素。運用關鍵詞和主題詞相結合的方法，檢索時間為建庫至2020年1月19日。

1.3 文獻篩選、資料提取

按照文獻的納入和排除標準，由2名評價員對所獲得的文獻進行篩選及質量評價，評價結果不一致的文獻，由2名評價員協商或交由第3名評價員判定是否納入。資料提取的內容包括題目、作者、發表的年份、研究地區、EA評價標準、病例數、影響因素等。

1.4 文獻的質量評價

由2名評價員獨立進行文獻質量評價。回顧性研究、前瞻性研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-ottawa scale，NOS）[4]對文獻進行質量評價，評價內容包括研究對象選擇、組間可比性、暴露因素三個方面8個條目，具體為研究人群的選擇、可比性、暴露或結果評價。NOS總分共計9分，其中，0～3分、4～6分、7～9分分別為低質量、中等質量及高質量研究[5]。

橫斷面研究質量評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for healthcare research and quality，AHRQ）推薦的評價標準[5]，包括 11 個條目，分別用“是”“否”及“不清楚”回答，包括研究對象的選擇、混雜因素的控制及處理和統計分析等方面。AHRQ總分共計11分，其中0～3分、4～7分、8～11分分別為低質量、中等質量及高質量研究。

1.5 數據分析

應用Rev Man 5.3對提取的數據進行整合分析。①異質性檢驗：采用統計量I2檢驗異質性，若I2≤50%，P≥0.1，采用固定效應模型進行分析;反之采用隨機效應模型進行分析。②合并統計量檢驗：計算合并效應量及其95%CI，依據I2選擇Z檢驗結果，P≤0.05為差異有統計學意義。③亞組分析：納入文獻研究的麻醉方式、留置導尿管時機、手術類型、手術方式、美國麻醉師協會（ASA）分級和術中補液情況等因素進行亞組分析。通過敏感性分析查找異質性的來源。④敏感性分析：采用隨機效應模型和固定效應模型兩種方法分析，若效應指標變化不大則提示結果較為可靠。⑤發表偏倚分析：對納入5個研究以上者采用漏斗圖法分析發表偏倚，若對稱則提示無發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索到文獻2249篇，納入文獻（表1）共計21 179例觀察對象，其中病例組3182例，對照組17 997例。納入26篇文獻質量評價均為中等及以上質量研究。文獻篩選流程見圖1。

2.2 全麻蘇醒期躁動影響因素的Meta分析

2.2.1 總體分析? 本研究對影響EA發生的33個相關因素進行Meta分析。見表2。

2.2.2 亞組分析? 將麻醉方式、留置導尿管時機、手術性質、手術方式、手術類型、ASA分級、術中補液情況因素進行亞組分析。見表3。

2.3 敏感性分析及發表偏倚分析

采用固定效應模型和隨機效應模型的分析結果比較整體敏感性，除部分影響因素納入分析文獻數較少外，總體結果一致性較好，提示結果可信度較高（表2～3）。對納入5個研究以上者采用漏斗圖法分析發表偏倚，結果顯示文獻散點分布在軸線兩側，大體對稱，提示納入文獻存在發表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 患者個體因素對EA發生的影響

本研究結果顯示，患者性別男性、吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、腦外傷或腦梗死病史以及術前焦慮等因素是全麻術后患者可能發生EA的危險因素。EA是發生于全麻蘇醒期的一種急性精神障礙，Fields等[7]認為其與認知障礙有很緊密的聯系。Crisan等[32]研究認為吸煙促進細胞炎癥因子的產生與釋放，損害大腦血腦屏障的完整性，使有害物質進入大腦，破壞神經沖動的產生和突觸傳遞，從而影響了患者的認知功能。吸煙也可能是通過損害大腦對壓力的適應功能，使患者產生戒斷癥狀而發生EA。有研究[33]顯示，高血壓患者情緒障礙的發病率顯著增高。長期高血壓使動脈中膜增厚和內膜增生，使得額葉前皮質、皮質運動區和海馬等腦血流減退，因此影響患者注意力、信息處理、心理運動及執行功能;另外可能由于長期高血壓使血管自身調節、血壓緩沖、自主神經系統的調控等能力明顯下降，可出現血壓升高、心律失常等，從而使EA更易發生。有腦外傷或腦梗死史的患者對于術中操作、血流動力學波動等刺激的敏感性較高，且中樞神經系統還存有一定的病理狀態等原因[26，34]，致其有易激惹的表現，從而增加EA的發生風險。糖尿病患者圍術期間會出現血糖水平應激性增高，且手術越大血糖增高越明顯[35]。血糖增高可增加交感神經活性，使去甲腎上腺素分泌增多，加重腦水腫而處于EA的高危狀態[24]。男性是EA發生的危險因素，可能因男性患者對疼痛的耐受性較女性差。有研究[36]表明，男性患者術后鎮痛的藥物需求量高于女性患者。焦慮為術前常見的應激反應，是圍術期常見的負性心理體驗，其發生率達36.61%[37]。當患者出現焦慮，常表現為不安、緊張等，可能導致患者疼痛閾值下降、對刺激反應更敏感，易導致行為紊亂和情緒不良，促使EA發生。

3.2 術中影響因素對EA發生的影響

本研究結果顯示，ASAⅡ級的OR=1.29（1.14～1.47），而ASAⅢ級的OR=2.16（1.23～3.80），提示ASA分級越高，發生EA的風險越高。ASA分級是常用于評估麻醉風險的指標，ASA分級越高，則表示患者病情和對麻醉藥的耐受性越差，麻醉和手術過程中循環、呼吸和內環境等更易波動，且可能無法維持滿意的麻醉深度，因此影響EA的發生[28]。本研究結果顯示，留置導尿管效應值為5.84（3.26～10.46），氣管插管效應值為6.28（3.14～12.55），均提示與EA發生有較強關聯。尿管對尿道的刺激使患者有明顯的解小便欲望，特別是男性患者，男性發生EA顯著多于女性，也可能與尿管有關。留置導尿管時機也影響EA的發生，若于麻醉誘導后進行導尿，患者對導尿過程無記憶，且在操作中也可能損傷尿道，患者術后蘇醒期對尿管的刺激反應及尿道疼痛不適之感可能增加EA的發生。氣管插管的刺激、吸痰以及拔管等操作均可引發患者應激反應，且可促進交感-腎上腺素系統興奮及兒茶酚胺釋放，加強應激反應;氣管插管也可能增加患者氣管黏膜損傷和咽喉疼痛，因此處于EA的高危狀態。吸入麻醉可增加EA發生的風險，而全憑靜脈麻醉可降低EA的發生風險，可能是因為通過靜脈麻醉比吸入麻醉更迅速起到麻醉作用，且能更徹底消除異丙酚和瑞芬太尼等麻醉藥物殘余;而吸入麻醉使神經中樞恢復與蘇醒時間不同步，且術后可能有殘余損傷腦神經從而誘發EA[6]。術中補液量影響EA的發生，可能是因補液程度高時易導致肺水腫，不利于呼吸功能恢復[12]，從而誘發EA。De等[38]發現，在缺氧條件下抑郁情緒、憤怒和疲勞感增加，可能與去甲腎上腺素、多巴胺和血清素增加相關，這也可能是低氧增加EA發生風險的原因。手術時間及麻醉時間也與EA發生有關，盡管這被認為是無法預防的因素，但提高相關醫護人員外科手術技能可減少手術時間，同時，需要醫療團隊之間的密切溝通合作，以減少手術過程中的任何不必要的延遲[8]。而本研究關于手術方式及手術類型的分析對EA發生的影響與周楠等[17]、陳易等[29]研究的結果不一致。本研究結果顯示，開胸手術、普外科手術可增加術后EA的發生，而腔鏡手術、眼科和婦科手術可減輕對EA發生的影響?？赡芘c本研究納入分析文獻較少、異質性較大有關，今后可進一步研究其對EA發生的影響。

3.3 術后影響因素對EA發生的影響

本研究結果顯示，藥物催醒、術后疼痛及麻醉恢復室停留時間增加EA的發生，而術后鎮痛是EA發生的保護性因素。使用多沙普侖等催醒藥物可使術后EA發生風險明顯增加，可能與催醒藥物能直接興奮延髓呼吸中樞及中樞神經，使得患者從麻醉中迅速蘇醒不能耐受有關[15]。本研究結果顯示，麻醉恢復室停留時間效應值為59.61（29.47～89.75），提示其與EA的發生有很強的關聯，分析原因可能是與患者對所處環境不熟悉，并有術后疼痛、管路刺激等因素存在，且無親朋好友陪伴缺乏安全感等因素有關。本研究結果顯示，術后疼痛增加EA的發生，而術后鎮痛可降低EA發生。Yu等[6]研究表明，疼痛是發生EA的主要原因，疼痛可引起患者血壓上升、心率加快，使患者神經功能、血流動力學紊亂，影響患者的生理平衡，若不給予控制可嚴重影響患者情緒，從而引起EA發生。因此，應采取適當的術后鎮痛措施以減少EA發生。

3.4 本研究的局限性

本研究嚴格按照Meta分析方法進行，但仍存有局限性：①本研究納入26篇文獻，其中英文文獻僅6篇，國內文獻占大多數，且研究對象所在國家僅涉及中國、韓國和美國，因此，代表性可能不夠。本研究未納入未發表文獻，可能存在一定的發表偏倚。②在研究過程中發現有部分文獻存在數據錯誤或是統計分析失誤，且報告結果不完整，有部分研究結果無法利用而被舍棄，無法有效利用全部信息。③受納入標準的限制，各納入文獻所報告的影響因素不盡相同，使得部分影響因素無法進行有效合并，分析結果在一定程度上存在局限性。④藥物濫用、術中出血量、術后貧血等因素因研究文獻較少未進行分析，今后可進一步深入研究。

[參考文獻]

[1] 羅利珍.麻醉恢復室患者全麻蘇醒期躁動的護理研究進展[J].現代醫院，2019，19（7）：1052-1054.

[2] 林秀嬌，萬瓊紅，胡榮.肘關節約束帶的制作及在未置管躁動患者中的應用[J].中華護理雜志，2017，52（11）：1379-1381.

[3] Hahn S，Müller M，Hantikainen V，et al. Risk factors associated with patient and visitor violence in general hospitals：Results of a multiple regression analysis[J]. Int J Nurs Stud，2013，50（3）：374-385.

[4] Wells G，Shea B，OConnell D，et al. The Newcastle-OttawaScale（NOS） for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses [EB/OL].[2015-09-25]

[5] 曾憲濤，劉慧，陳曦，等.Meta分析系列之四：觀察性研究的質量評價工具[J].中國循證心血管醫學雜志，2012， 4（4）：297-299.

[6] Yu D，Chai W，Sun X，et al. Emergence agitation in adults：Risk factors in 2，000 patients[J]. Can J Anaesth，2010，57（9）：843-848.

[7] Fields A，Huang J，Schroeder D，et al. Agitation in adults in the post-anaesthesia care unit after general anaesthesia[J]. Br J Anaesth，2018，121（5）：1052-1058.

[8] Kim HJ，Kim DK，Kim HY，et al. Risk factors of emergence agitation in adults undergoing general anesthesia for nasal surgery[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol，2015，8（1）：46-51.

[9] Kim HC，Kim E，Jeon YT，et al. Postanaesthetic emergence agitation in adult patients after general anaesthesia for urological surgery[J].J Int Med Res，2015，43（2）：226-235.

[10] Chen L，Xu M，Li GY，et al.Incidence，risk factors and consequences of emergence agitation in adult patients after elective craniotomy for brain tumor：A prospective cohort study[J].PLoS ONE，2014，9（12）：e114 239.

[11] Mei X，Tong J. The plasma levels of brain-derived neurotrophic factor are positively associated with emergence agitation in the elderly after gastrointestinal surgery[J]. J Anesth，2016，30（5）：811-816.

[12] 丁佐梅.麻醉恢復室患者全麻蘇醒期躁動危險因素的分析及對策[J].當代護士（綜合版），2018，25（1）：126-128.

[13] 傅麗東，湯如榮，王俊科.老年患者全麻蘇醒期躁動發生的危險因素分析[J].中國神經精神疾病雜志，2011， 37（1）：57.

[14] 劉展.成人全身麻醉下鼻道手術蘇醒期躁動的影響因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（21）：40-44.

[15] 劉金虎.老年患者全身麻醉術后蘇醒期躁動的Logistic回歸分析[J].中國實驗診斷學，2016，20（12）：2030-2033.

[16] 吳燕光.導致接受全麻手術的患者發生蘇醒期躁動的原因分析[J].當代醫藥論叢，2016，14（8）：126-127.

[17] 周楠，張美芬，袁京燕，等.全麻術后患者蘇醒期發生躁動的現狀及影響因素分析[J].護理學報，2017，24（19）：47-51.

[18] 廖彩萍.全麻患者麻醉恢復期躁動多因素Logistic回歸分析[J].醫學臨床研究，2015，32（11）：2103-2105.

[19] 彭文麗.全身麻醉胸科手術患者蘇醒期躁動的影響因素分析及護理對策[J].臨床醫學工程，2017，24（6）：869-870.

[20] 朱敏，冉俊輝，陳潔.胃癌腹腔鏡手術患者發生蘇醒期躁動的危險因素分析[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2019，11（7）：117-119.

[21] 梁明.全身麻醉患者恢復期躁動的危險因素分析[J].華夏醫學，2016，29（1）：108-110.

[22] 沈一維，魏珂，閔蘇，等.全麻病人麻醉恢復期躁動的危險因素[J].中華麻醉學雜志，2012，32（11）：1317-1319.

[23] 王品才，陳新忠.婦科全麻腹腔鏡手術患者術后麻醉恢復期躁動的影響因素分析[J].中國現代醫生，2013，51（31）：76-78.

[24] 王建榮.全身麻醉蘇醒期躁動情況及危險因素分析[J].中國衛生產業，2015，12（30）：67-68.

[25] 王志豐.358例腹部手術患者全麻蘇醒期躁動危險因素分析[J].中國醫院統計，2015，22（6）：439-440.

[26] 王燦經.影響全麻蘇醒期老年患者躁動的危險因素調查[J].中國現代醫生，2012，50（6）：14-15.

[27] 禚艷麗，褚海辰，江巖，等.胸外科病人全身麻醉蘇醒期躁動的多因素回顧性分析[J].齊魯醫學雜志，2016，31（6）：42-44，48.

[28] 童珊珊，李軍，彭春玲，等.麻醉恢復室的成年患者全麻蘇醒期躁動危險因素分析[J].重慶醫學，2015，44（10）：1340-1342.

[29] 陳易，俞一瑾，倪新莉，等.術后恢復質量量表分析全麻蘇醒期躁動的預警指標[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（8）：782-784.

[30] 高慧，鄭軍，王敏，等.全身麻醉患者蘇醒期躁動危險因素分析[J].解放軍醫藥雜志，2016，28（9）：107-110.

[31] 明豫軍，李輝，肖峰，等.全身麻醉蘇醒期躁動情況的調查和分析[J].國際病理科學與臨床雜志，2010，30（3）：196-200.

[32] Crisan AF，Oancea C，Timar B，et al. Cognitive impairment in chronic obstructive pulmonary disease[J]. PLo S One，2014，9（7）：e102468.

[33] 劉艷.重視高血壓合并情緒障礙的心理行為干預治療[J].中國鄉村醫藥，2019，26（1）：74-75.

[34] 李政偉.皮質下缺血性腦血管病認知損害的危險因素神經心理學特征及與TCD血流動力學相關性的研究[D].石家莊：河北醫科大學，2016.

[35] 高卉.圍術期血糖管理專家共識（快捷版）[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（1）：93-95.

[36] 鄭華，舒斌，段光友，等.腹部手術后鎮痛藥需求量的影響因素[J].臨床外科雜志，2014，22（6）：397-400.

[37] 樂霄，趙體玉，余云紅，等.術前等待間手術患者焦慮狀態及影響因素[J].中國護理管理，2017，17（7）：886-892.

[38] De Aquino Lemos V，Antunes HK，Dos Santos RV，et al. High altitude exposure impairs sleep patterns，mood，and cognitive functions[J]. Psychophysiology，2012，49（9）：1298-1306.

（收稿日期：2020-06-28）