縣區內醫聯體胸痛診療模式對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影響

譚曉暉 林嘉誠 李秀媛 陳鳳媚 廖淑娟 朱可云

1江門市新會區人民醫院（南方醫科大學附屬新會醫院）心血管內科（廣東江門529100）；2江門市新會區人民醫院（南方醫科大學附屬新會醫院）古井分院（廣東江門529145）

《中國心血管健康與疾病報告（2019）》［1］指出我國心血管病患病率、病死率當前仍處于持續攀升階段，已成為一個重大的公共衛生問題［2］。胸痛中心的建設旨在最短的時間內把急性胸痛患者送到具備救治能力的醫院接受最合適診療［3］。到2020年，“三年1 000家”胸痛中心階段性目標達成。但我國的胸痛中心建設目前存在著城市與農村、東部與中西部地區的差異［4］。對鄉、鎮衛生院、社區醫院等基層醫療機構如何建立規范化的胸痛救治模式尚未有較多的研究數據。對比江門市新會區醫療單位在不同胸痛救治模式對急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者救治時效的影響，為持續改善縣區內急性胸痛患者救治成效提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經江門市新會區人民醫院（南方醫科大學附屬新會醫院）倫理委員會審批通過。選擇2017年8月至2020年7月由轄區內非PCI 醫院首診，即由其他醫療衛生機構轉診至江門市新會區人民醫院、診斷為STEMI 并行直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的患者。根據患者首次醫療接觸的醫療機構胸痛中心模式將其分為三組，分別為醫聯體分院組（首診于江門市新會區人民醫醫聯體分院，n=45）、協作醫院組（首診于江門市新會區人民醫院胸痛中心協作醫院，n= 134）、非協作醫院組（首診于尚未與江門市新會區人民醫院建立胸痛救治協作體系的基層醫療衛生機構，n= 87）。共入選266 例。

1.2 患者納入標準（1）出現胸痛或胸悶癥狀持續≥20 min、心電圖有兩個或以上相鄰的導聯ST段抬高即可擬診STEMI［5］，盡早開始啟動再灌注治療流程；（2）納入STEMI 再灌注治療流程，轉診至江門市新會區人民醫院、明確診斷STEMI 并行PPCI 治療的患者。

1.3 排除標準（1）起病超過12 h，無持續性胸痛；（2）活動性大出血、明確藥品過敏史（抗血小板治療藥物、對比劑）；（3）病情危重需心肺復蘇術、高級生命支持；（4）拒絕參加本研究項目者。

1.4 主要救治流程急性胸痛患者在FMC 10 min以內完成18 導聯同步心電圖檢查；根據納入標準和排除標準，如擬診為STEMI，由首診醫師通過值班手機、微信會診群與胸痛中心二值醫生聯系；待介入手術室激活后，繞行急診科及心血管重癥監護病房，直接送到介入手術室接受PPCI 診療。

1.5 數據來源患者自首次醫療接觸起啟用醫院自行設計的《急性胸痛患者時間管理記錄表》，實時準確記錄救治過程中各時間節點，與患者伴行交班，入院后由胸痛中心專職數據管理員負責將病例錄入到胸痛中心數據填報平臺（data.chinacpc.org），并按胸痛中心要求完成三級質控［6］。入組患者的病例數據來源于胸痛中心數據庫及我院住院病歷有關記錄。

1.6 觀察指標與評價標準基線人口統計學資料，如年齡、性別、來院方式、基礎病史、泵功能分級；介入手術室激活時間、入門-導絲通過（door to wire，D to W）時間、首次醫療接觸（first medical contact，FMC）-心電圖完成時間、心電圖確診時間、肌鈣蛋白采血-報告時間、FMC 醫院入門-出門時間、起病2 h 內就診比例、平均住院日、住院費用、院內死亡率及心衰發生率。

1.7 統計學方法以SPSS for Mac作統計分析。根據Gaussian 分布及Bartlett′s 檢驗，符合標準正態分布且方差齊性的計量資料以均數±標準差表示、組間比較使用單因素方差分析或重復測量方差分析（repeated measures ANOVA）、兩兩比較采用Turkey′s post hoc 檢驗，方差不齊時采用Dunnett′s post hoc檢驗。計數資料的比較，使用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的基線資料比較三組患者人口統計學資料、Killip 泵功能分級、既往基礎疾病病史差異無統計學意義（P＞0.05），基線齊同可比，見表1。

表1 三組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data among three groups

2.2 三組患者診療時間與費用與協作醫院組、非協作醫院組對比相比，醫聯體分院組患者FMC-心電圖完成時間、心電圖確診時間、肌鈣蛋白采血-報告時間、介入手術室激活時間、D to W 時間均短于另外兩組（P＜0.001）；起病2 h 內就診比例較高（P= 0.025 9）、住院費用較低（P＜0.001）。醫聯體分院組平均住院日比協作醫院組及非協作醫院組短，但三組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者的診療時間與費用比較Tab.2 Comparison of diagnostic time and expenditureamong three groups ±s

表2 三組患者的診療時間與費用比較Tab.2 Comparison of diagnostic time and expenditureamong three groups ±s

指標FMC-心電圖完成時間（min）心電圖確診時間（min）肌鈣蛋白采血-報告時間（min）FMC 醫院入門-出門時間（min）介入手術室激活時間（min）DtoW 時間（min）起病2 h 內就診［例（%）］平均住院日（d）費用（元）醫聯體分院組（n=45）5.43±2.66 4.79±2.59 15.18±1.54 26.62±5.96 10.60±6.30 43.26±19.12 34（75.56）6.93±2.82 29 774±978協作醫院組（n=134）6.80±3.49 6.87±4.63 16.74±2.50 34.69±11.80 13.94±8.86 58.35±23.37 96（71.64）7.55±3.15 31 405±3 270非協作醫院組（n=87）15.64±7.22 10.57±6.60 27.03±7.59 46.30±21.08 21.10±17.10 59.55±22.68 49（56.32）8.38±4.47 33 427±5 297 χ2/F 值102.54 89.66 150.98 29.51 14.52 9.03 7.31 2.71 14.78 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.025 9 0.068 0＜0.001

2.3 三組患者死亡率及心衰發生率比較胸痛中心組2 例在院死亡均為非醫療因素延誤（知情同意延遲）且合并腎功能衰竭病史的患者，協作醫院組6 例中有2 例來院時已心源性休克，2 例是PCI術后心力衰竭加重死亡，1 例消化道出血，非協作醫院組4 例來院時已出現心源性休克，2 例術后心力衰竭加重死亡。醫聯體分院組與協作醫院組的在院死亡率、心力衰竭發生率低于非協作醫院組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者死亡率及心力衰竭發生率比較Tab.3 Comparison of mortality and incidence of heart failure among three groups 例（%）

3 討論

急性心肌梗死等胸痛疾病的救治具有很強的救治時效性［7］，STEMI患者的入院至球囊擴張（D to B）時間與死亡率呈正相關［8］，臨床轉歸也會隨著癥狀出現和臨床治療之間的延遲而惡化［9］。通過規范化的胸痛中心創建運行可有效提升STEMI 介入術前救治效率［10］、顯著縮短STEMI 患者的D to W 時間［11］、也可以明顯降低病死率、控制醫療費用［12］。但是胸痛患者在診療過程中每項延遲都會使主要心血管事件的發生率增加［13］。

已有研究對比深港急診運行模式［14］，也明確了STEMI 患者就診延遲、就診于非PCI 醫院會增加再灌注時間及對后續影響［15-17］。但目前研究中沒有關注在縣區區域內不同醫療機構胸痛診療模式的對比。省內及周邊大部分縣域內基本已覆蓋PCI 醫院，但與基層醫療衛生機構的合作模式，由于醫聯體、醫共體建設政策落地和執行情況各有不同，對胸痛患者的診療模式也各不相同。

本研究中醫聯體分院組患者在起病2 h 內就診比例最高（P=0.025 9），這可能是醫聯體分院充分發揮胸痛中心的健康宣教職能［18］，積極通過社區宣教，提升居民健康素養，減少發病后的就診延誤。

STEMI 患者心電圖到導絲通過時間＞120 min的患者與120 min 內再灌注的患者相比，心肌壞死更多［19］。胸痛患者就診后，對STEMI 的早期診斷重點在胸痛中心所要求的FMC 10 min 內完成心電圖檢查并由具有診斷能力的醫師判讀。縣區內大部分醫療機構沒有開立心血管專科，也沒有專職心電圖診斷醫師。本研究中醫聯體分院組的FMC-心電圖完成時間、心電圖確診時間的明顯縮短（P＜0.001）。區域心電診斷中心和胸痛中心建設是廣東省緊密型縣域醫療衛生共同體建設的切入點之一，筆者所在的總院人才、技術下沉到醫聯體分院，通過臨床帶教、業務培訓、教學查房、質控督導等方式，提升了分院醫務人員的胸痛救治業務能力，推進醫聯體醫療質量同質化建設，讓分院的醫護人員在FMC 環節即開始落實執行胸痛中心救治流程，心電圖早期判讀能力也有所提升，心電圖確診時間較短，縮短患者的總缺血時間，減少心肌壞死。醫聯體分院組的在院死亡率、心力衰竭發生率低于非協作醫院組。

在院前-院內綠色通道環節，地區間差異、起病地點與PCI 醫院的距離、是否開展院前急救溶栓等均影響再灌注治療時間［20］，每延長10 min，90 min 時間窗內接受再灌注治療的患者比例下降10.6%；縮短院前急救及轉運階段耗時對提升胸痛中心救治成效至關重要［21］。因為院前急救能力、急診科人力資源和救護車配置參差不齊，本縣區內大部分基層醫療衛生機構尚不具備對STEMI 患者的獨立轉運能力，翻倍增加患者轉運時間。而醫聯體分院對接診急性高危胸痛患者經過遠程會診后直接轉出上送并實行繞行急診科和CCU 的運作機制［22］，入門-出門時間、D to W 時間均較短（P＜0.001）。但由于三組醫院距離PCI 醫院的車程不一，本研究沒有進一步比較入組患者間的首次醫療接觸至導絲通過時間。

本研究僅局限于本地區病例的結果，入組樣本量偏少，我國幅員遼闊，研究結果尚未能體現地區間的差異，存在一定的局限性；對并發癥和死亡率、節省醫療費用等方面影響，需要后續開展多中心臨床研究。