腹腔鏡膽囊切除術+LCBDE膽管一期縫合術與ERCP+腹腔鏡膽囊切除術兩種手術方式的療效和安全性對比

張吉祥 何希平 張娟 廖海 肖永剛 廖煌 鄧凱

黔西南州人民醫院肝膽外科二病區（貴州興義562400）

膽囊結石合并的膽總管結石多是繼發性的，但也不排除原發性的可能［1］。相關研究結果顯示，膽管結石的發生原因包括細菌感染、寄生蟲感染以及低蛋白飲食和患者自身的免疫反應等，因此該病的發病誘因需要綜合性的判斷［2-3］。以往臨床中對膽囊結石合并膽管結石的患者采取的治療方式主要為開腹膽囊切除+膽總管探查+T 管引流，對患者的療效較好，但患者機體將會產生較大創傷［4］。臨床中采用一期縫合術后的患者預后較好，良好的避免因T 管引流誘發的不良情況［5］。隨著內鏡技術和微創手術的不斷發展，對患有膽管結石和膽總管結石患者采用的手術方式從傳統的開腹手術逐漸發展成為微創手術，由單一的微創手術發展成多種手術聯合的治療方式，包括腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）+ERCP，LC+腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopiccommon bile duct exploration，LCBDE）膽管一期縫合手術等，為不同患者的治療提供了更多方案的選擇，在達到效果較好的療效同時，降低了手術對患者帶來的創傷［6-7］。但是該類聯合手術的相關研究較少，因此本文分別將LC+LCBDE+膽管一期縫合手術與LC+ERCP 兩種治療方案，應用于膽囊結石合并膽總管結石患者中，旨在探究其對患者的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2018年9月至2020年9月本院接診的275 例膽囊結石合并膽總管結石患者展開研究，所有患者均在本院經MCRP 檢查確診，采用自愿入組方式將患者分為對照組和觀察組，觀察組中包含175 例患者，105 例女性和70例男性，患者的年齡33 ～71 歲，平均年齡為（53.43±17.34）歲，合并基礎性疾病的患者有44 例；對照組中包含100 例患者，56 例女性和44例男性，患者的年齡32 ～67歲，平均年齡為（51.91 ± 15.60）歲，合并基礎性疾病的患者有19 例。比較兩組患者年齡、性別等臨床一般資料，P＞0.05，組間比較差異無統計學意義。所有患者均簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準（1）明確診斷選取患者屬于膽囊結石合并膽總管結石；（2）選取患者膽總管結石直徑≤15 mm；（3）選取患者未出現急性膽管炎的表現；（4）選取患者無神經功能障礙。

1.1.2 排除標準（1）治療依從性較差，無法判定療效者；（2）病情嚴重需進行緊急處理者；（3）合并其他需要處理的肝膽管病變者；（4）合并嚴重心肺疾病，無法進行手術者；（5）做過上腹部開腹手術史者。

1.2 研究方法對照組：對該組患者先行ERCP（圖1），后行腹腔鏡膽囊切除術。手術步驟如下：經ERCP 下膽管取石，常規放置鼻膽管引流，當患者的取石完成后，經1 ～2 d 的穩定期，若患者未出現急性胰腺炎、出血以及膽管炎等相關并發癥，次日行腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術完成后，對患者行造影，若仍存在結石殘留，則應再次性ERCP 取石治療，若無結石殘留，可以將鼻膽管拔除。

圖1 ERCP 取石流程Fig.1 ERCP stone fetching process

觀察組：對該組患者行腹腔鏡膽囊切除的同時，切開膽管經膽道鏡行膽道探查（手術過程見圖2）。對該組患者行全麻，采用3 孔或4 孔法，先解剖膽囊三角區分離出膽囊管并予夾閉，以避免在切除膽囊的過程中將結石意外擠入膽總管，夾閉膽囊管后先不切除膽囊，用以牽拉，方便后續的膽道探查操作。此后常規行腹腔鏡術中超聲（LUS）探測膽管，確認結石后用電刀縱向切開膽總管前壁，根據結石的大小決定切口的長度，一般約10 mm 左右。經膽道鏡探查膽道并用取石網籃取出結石，如果膽道鏡或取石網籃能順利經過膽管下端進入十二指腸，則進行膽管一期縫合。縫合膽管的方式采用4-0 可吸收縫線間斷或連續外翻縫合。將患者的膽囊切除，并在網膜孔處留置負壓引流管；觀察48 h，如無膽漏發生予以拔出引流管。若發生膽漏，留置腹腔引流管直至膽漏消失。

圖2 LC+LCBDE 手術過程Fig.2 LC+LCBDE surgery process

1.3 觀察指標記錄納入研究患者的基本特征及術前指標（γ_GT 指標、膽總管直徑等）；比較兩組患者的治療效果，包括術中出血量、住院時間和費用及結石的殘留情況；比較兩組患者的治療安全性，對所有患者手術前進行血常規、肝功能的檢查，術后再次檢查，比較術前術后的指標變化情況；比較兩組患者的取石成功率，計算公式為取石成功人數（復發人數）/總人數*100%。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 統計分析，檢驗均采用雙側檢驗；正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布以中位數和四分位間距表示；計數資料以例數和構成比［例（%）］表示；采用t檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗來比較人口學資料和其他基線值指標，以P＜0.05 認為所檢驗的差別有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種手術方式患者術后療效比較對照組患者術中出血量顯著低于觀察組（P＜0.001）；對照組患者住院時間、費用、結石殘留以及血常規和肝功能各項指標異常率均高于觀察組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者之間術后觀察指標的比較Tab.1 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups of patients 例（%）

2.2 患者預后與術后出血量、住院天數及住院費用相關性分析以患者預后作為因變量，術后出血量、住院天數、費用作為自變量，logistic 回歸分析結果顯示，對患者預后產生影響的因素為術后出血量、住院天數及住院費用（P＜0.05），見表2。

表2 患者預后與術后出血量、住院天數及住院費用相關性分析Tab.2 Correlation analysis of patient prognosis with postoperative blood loss，hospitalization days and hospitalization expenses

2.3 患者預后與術后安全指標相關性分析單因素結果顯示，患者預后情況與患者肝功能指標之間存在顯著關系（P＜0.05）；校正膽總管直徑、結石等因素，logistic 回歸分析結果顯示，對患者預后產生影響的因素為AST、γ-GT、TBIL、DBIL 等指標的異常（P＜0.05），見表3。

表3 患者預后與術后安全指標相關性分析Tab.3 Analysis of the correlation between patient prognosis and postoperative safety indicators

2.4 兩種手術方式患者并發癥發生率比較兩組患者手術期間并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩種手術方式患者圍手術期并發癥比較Tab.4 Comparison of perioperative complications in patients with two surgical methods 例（%）

2.5 兩種手術方式一期結石取盡率對比觀察組取石率高于對照組（P=0.021），見表5。

表5 兩種術式一期結石取盡率對比Tab.5 Comparison of the first-stage stone removal rate of the two surgical methods 例（%）

3 討論

現階段對膽管結石患者治療迅速且徹底的方法為外科手術，雖然傳統的開腹手術對患者產生的療效較好［8］，但對患者的創傷較大，術后恢復相對較慢，和傳統的開腹膽總管切開取石手術方式相比，腹腔鏡膽總管切開取石對患者機體帶來的損傷更低［9］。

腹腔鏡膽總管探查術是目前膽囊結石合并膽總管結石患者應用較多的一種手術方式，該手術方式可以對患者的膽總管內的結石位置、大小以及在完成膽管內結石清除后，對結石的殘留與否進行觀察［10］。HALEI 等［11］研究中發現，行膽道探查術后常規放置T 管引流，可以起到支撐的作用，防止患者的膽管出現狹窄，若患者體內仍存在殘留的結石，可以通過患者體內留置的“T”管對患者行竇道再次取石的操作。LU等［12］發現放置T管引流，可以將患者膽囊內的膽汁進行引流，降低患者的膽管壓力。ZHANG等［13］認為放置T管具有弊端，首先降低患者舒適度，帶管出院給患者日常生活帶來諸多不便；其次T 管意外脫落可能會引起膽汁性腹膜炎的風險；最后膽汁流失導致患者消化不良，大量流失將引起患者電解質紊亂。隨著腹腔鏡技術的進步和縫線質量的改進，LCBDE 膽管一期縫合術式的運用越來越廣泛［14-15］。

除LC+LCBDE 膽管一期縫合外，ERCP+LC 也是目前國內外廣泛用于治療膽囊結石合并膽管結石的手術方式［16］。在BODONG等［17］的研究中顯示，對美國的2 932 位普外科醫師進行相關的研究，2/3 的醫師在一年內實行過ERCP，無論是術前還是術中對患者的膽管結石診斷，一些大城市的醫師對更加傾向選擇ERCP。ERCP 對手術操作者技術和治療設備的要求均較高，因操作過程中涉及插管、切除、擴張等操作，因此很難廣泛性的普及。WU 等［18］認為，一些實行ERCP 的醫院能否成功取石的原因主要與患者結石大小有關，此外有相關學者補充，除了結石的大小，結石的質地、形狀以及結石的直徑均決定患者能否實行ERCP。在本研究中，雖然兩種術式方式并發癥發生率差異無統計學意義，但ERCP 發生的并發癥（膽道出血、急性胰腺炎）的嚴重性更大，處理難度更高，甚至部分并發癥是致命的。雖然本次研究中LCBDE組出現10 例膽漏病例，但在一周之內均已自行愈合，最大引流流量200 mL/d，并逐日減少，沒有導致腹膜炎等嚴重并發癥［19］。

據國內外研究結果顯示，無論是LC+LCBDE膽管一期縫合術還是ERCP+LC 在膽囊結石合并膽總管結石的治療中，均屬于安全有效的方法［20］。但是蔣鐵民［21］研究指出，臨床中兩種治療方式在術后的出血量、結石殘留率以及血常規轉正常等指標的方面仍會存在顯著性的差異，這與本研究的結果基本一致。在本次研究中，對275 例患者行LC+LCBDE 膽管一期縫合術和ERCP+LC 兩種手術方式，相比，行ERCP+LC 手術的患者術中出血量較低，但患者的住院時間、住院費用以及結石殘留的比例較高（P＜0.05），單因素分析結果顯示，患者預后情況與出血量、住院天數及住院費用顯著相關（P＜0.05）。除了和國內外學者相研究的一致結果外，本次研究logistic 回歸分析結果顯示，對患者預后產生影響的因素為術后出血量、住院天數及住院費用（P＜0.05）。XUE 等［22］研究認為膽囊結石合并膽總管結石患者選擇手術方式時，除了患者自身的因素外，還應考慮技術、經濟以及治療理念等相關影響。雖然在本次研究中，行ERCP+LC 手術的患者術中出血量低于觀察組，但行一期縫合術治療的患者出血量并不會對患者自身產生較大的影響。此外，本研究還對患者術后肝功能指標和與預后關系進行分析，發現觀察組患者術后肝功能等指標異常轉正常率較高，患者預后情況與患者肝功能指標之間存在顯著關系，肝功能各項指標異常均影響患者的預后（P＜0.05）；同時將膽總管直徑、結石等因素校正后，logistic 回歸分析結果顯示，對患者預后產生影響的因素為AST、γ-GT、TBIL、DBIL 等指標異常（P＜0.05），說明經手術后患者的結石得到清除，使得患者的膽汁分泌正常，減輕患者的肝臟負擔，改善患者的肝功能各項指標；和對照組患者相比，一期縫合術治療的觀察組患者的住院時間、費用以及結石的一期結石取盡率較高，為100%。綜合以上研究結果，說明對膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床治療中，應用一期縫合術的療效較為顯著。

綜上所述，目前在膽囊結石合并膽總管結石患者臨床治療中，手術方案較多，但是將手術方式進行聯合使用的相關研究較少。在本次研究中，和經ERCP+LC 手術患者相比，LC+LCBDE 膽管一期縫術患者取得的療效和安全性更高，此外，腹腔鏡術中超聲的運用，能很好的避免膽管結石殘留，值得在臨床推廣使用。