吲哚菁綠熒光導航結直腸癌253組淋巴結清掃的安全性、可行性及臨床價值

張建鋒 高相鑫 武雪亮 馬洪慶 胡旭華 王真真 付豹 王貴英

1河北醫科大學第四醫院外二科（石家莊050000）；2河北北方學院附屬第一醫院普通外科（石家莊050000）；3河北醫科大學第二醫院血液內科（石家莊050000）；4石家莊市中醫院普通外科（石家莊050000）；5河北醫科大學第三醫院胃腸外科（石家莊050011）

吲哚箐綠（indocyanine green，ICG）熒光顯像技術作為一種新的外科導航技術，近年來在臨床上得到了較廣泛的應用［1］。該技術在結直腸腫瘤診斷及治療方面目前仍處于探索階段，尚無統一的應用標準及操作規范，但初步的研究結果已展現出其重要的臨床價值及良好的應用前景。目前已有多項研究表明，腸系膜根部尤其是253 組淋巴結清掃是影響結直腸癌患者預后的一項重要因素，有必要對253 組淋巴結進行徹底清掃［2-4］。但如何更完整地清掃253 組淋巴結仍是結直腸癌淋巴結清掃手術的難點。近年來，筆者采用ICG熒光導航技術對結直腸癌253 組淋巴結進行更精準、徹底的清掃，取得滿意的臨床效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性病例研究。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）術前病理學診斷為直腸癌或乙狀結腸腺癌；（3）行普通/熒光腹腔鏡下結直腸癌根治術；（4）均行D2+253 組淋巴結清掃。排除標準：（1）腫瘤遠處轉移；（2）Tis 及Ⅰ期結直腸癌；（3）接受放療或者化療等抗腫瘤治療；（4）有其他惡性腫瘤病史；（5）結直腸多發原發癌；（6）中轉開放手術；（7）術中腸粘連嚴重。253 組淋巴結定義為：位于腸系膜下動脈、腸系膜下靜脈、左結腸動脈以及腹主動脈共同組成的區域淋巴結。253 組淋巴結顯影率定義為：253 組淋巴結顯影病例數/總病例數。淋巴結轉移定義為：術后病理中至少1 枚陽性淋巴結；淋巴結轉移率定義為：淋巴結轉移病例數/總病例數。253 組淋巴結轉移、253組淋巴結轉移率定義同理。根據上述入排標準，納入2019年6月至2021年1月期間河北醫科大學第四醫院收治的145 例結直腸癌患者的臨床病理資料。所有患者均順利完成根治性手術，其中68 例患者（ICG 組）在腹腔鏡手術前經結腸鏡黏膜下注射ICG（圖1），繼而行熒光成像腹腔鏡結直腸癌根治術，并清掃253 組淋巴結（圖2）；77 例患者（對照組）同期行常規腹腔鏡結直腸癌根治術，并清掃253 組淋巴結。

圖1 經內鏡黏膜下層注射ICGFig.1 endoscopic submucosal ICG injection

圖2 術中觀察253 組淋巴結顯影Fig.2 fluorescence imaging of NO.253 lymph nodes

1.2 ICG 注射液配制及注射方法將注射用ICG（丹東醫創藥業有限公司產品，25 mg/支）使用滅菌注射用水稀釋成2.5 mg/mL。術前1 ～3 d 在內鏡下腫瘤周圍橫縱徑上4 個點（或癌旁2 ～3 點）進行序貫注射，即先注射1 mL 蒸餾水形成黏膜下層水囊，再于水囊中注入0.1 mL 配制好的ICG 注射液。

1.3 觀察指標觀察對比ICG 組與對照組淋巴結清掃情況，主要包括：253 組淋巴結顯影率、淋巴結清掃總數、陽性淋巴結檢出數目、淋巴結轉移率以及253 組淋巴結清掃總數、陽性253 組淋巴結檢出數目、253組淋巴結轉移率；觀察對比兩組術中及術后指標，主要包括：手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間、術后首次進流質食時間、術后住院時間及術后短期并發癥等。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，兩組的計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、BMI、性別、ASA 評分、腫瘤位置、病理類型、腫瘤術后病理分期（TNM 分期）等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本病例資料比較Tab.1 Comparison of basic case data between the two groups例（%）

2.2 兩組淋巴結顯影及清掃情況比較ICG組淋巴結熒光顯影成功68 例，顯影成功率100%；253 組淋巴結顯影成功60 例，253 組淋巴結顯影率88.2%。ICG 組總淋巴結檢出數、總陽性淋巴結檢出數及總253 組淋巴結檢出數均明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），ICG 組253 組陽性淋巴結檢出數與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 淋巴結顯影及清掃情況比較Tab.2 Comparison of lymph node visualization and dissection 例（%）

2.3 兩組術中及術后指標比較ICG 組與對照組患者在手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間、術后首次進流質食物時間、術后住院時間、是否發生術后短期并發癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術中及術后指標比較Tab.3 Comparison of intraoperative and postoperative indicators ±s

表3 兩組術中及術后指標比較Tab.3 Comparison of intraoperative and postoperative indicators ±s

手術時間（min）術中出血量（mL）術后首次下床活動時間（d）術后首次排氣時間（d）術后首次進流質食時間（d）術后住院時間（d）發生術后短期并發癥［例（%）］是 否ICG 組（n=68）155.6±30.4 71.8±36.6 1.9±1.0 2.6±0.9 2.8±0.7 8.5±1.7 4（5.9）64（94.1）對照組（n=77）149.4±44.7 66.9±57.8 1.9±0.8 2.7±0.8 2.8±0.7 8.7±2.0 7（9.1）70（90.9）P 值0.339 0.553 0.863 0.513 0.812 0.414 0.466

3 討論

淋巴結轉移是結直腸癌最主要的轉移途徑之一，術中對淋巴結的精準定位及充分清掃，有利于收獲更多的淋巴結，提供更加準確的pTNM 分期，指導患者術后的輔助治療，改善長期預后。腸系膜根部尤其是253組淋巴結清掃是結直腸癌淋巴結清掃的關鍵和難點，也是影響患者生存的重要因素。術中如何對253組淋巴結進行徹底清掃是評估手術質控的關鍵，尤其對于可能存在的隱匿性淋巴結、異常分布的淋巴結，依靠經驗采用標準的清掃術方案可能存在遺漏。因此，尋求更精準、簡捷、高效的淋巴結清掃方法是外科醫生關注的重點。

手術中對淋巴結進行精準定位，常用的方法是淋巴結染色示蹤技術，經典淋巴結染色方法主要有墨汁、美蘭、納米碳等，但均存在顯影效果不佳、局部粘連、甚至穿孔和腹腔膿腫等可能并發癥［5］。近年來，ICG 標記近紅外線成像熒光腹腔鏡技術逐漸應用于結直腸癌手術中［6-8］。ICG 是一種近紅外熒光染料，可被750～810 nm 的外來光激發，發射波長850 nm 左右的近紅外光，可被顯像系統檢測［9］。ICG 是最早被FDA 批準的熒光造影劑，在1970年首次應用于眼動脈造影術。目前ICG 已獲得FDA 和CE 批準，在世界范圍內廣泛使用。ICG 熒光成像為光學反應，無輻射，其在血液中的半衰期為4 min，通過肝臟代謝，經膽道系統排至體外，無腎毒性。

采用ICG 示蹤結直腸癌的淋巴結引流，對淋巴結的檢出率為可達65.5% ～100%［10-14］，能夠指導淋巴結清掃的范圍，獲取更多的陽性淋巴結。CHAND 等［15］對10 例結腸癌患者術中漿膜下ICG注射，均可實時清晰示蹤淋巴引流的途徑；2 例患者存在顯影淋巴結位于標準清掃范圍外，清掃后證實為陽性淋巴結。NISHIGORI 等［16］發現采用ICG 示蹤改變了23.5%（4/21）患者的淋巴結清掃范圍，并且在距腫瘤5 cm 以上沒有未被ICG 示蹤的陽性淋巴結。WATANABE 等［13］的研究顯示脾區結腸癌淋巴回流可能并不通過左結腸動脈或中結腸動脈左支，而直接回流至腸系膜下動脈周圍，所有陽性淋巴結均在ICG 引流范圍以內，這對傳統的淋巴回流認識及清掃范圍提出新的挑戰，提示通過熒光等新技術重新認識結直腸癌的淋巴引流途徑的重要性。本研究通過腹腔鏡手術前經結腸鏡黏膜下注射ICG 熒光成像觀察到，ICG 組68 例患者全部存在淋巴組織顯影，其中60 例患者253 組淋巴結顯影，ICG 組在253 組淋巴結檢出總數明顯優于對照組（P＜0.05），體現了ICG 熒光成像技術在結直腸癌手術中精準定位淋巴結和指導淋巴清掃的作用和優勢。同時，68 例患者均有效完成ICG 注射，無一出現顯影劑外滲情況。術中顯影效果良好，88.2%（60/68）的患者253 組淋巴結可清晰顯影。淋巴結的實時穩定顯影成像。此外，ICG 組患者在手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間、術后首次進流質食時間、術后住院時間及術后短期并發癥等方面的指標與對照組患者差異無統計學意義（P＞0.05），體現了該方法的安全性和可行性。在總陽性淋巴結檢出數方面，ICG 組（21 例）少于對照組（28 例）。主要原因為：（1）存在陽性淋巴結的個體主要受腫瘤分期影響，可能在分組中有一些偏倚影響；（2）ICG 組總樣本量（68 例）少于對照組（77 例），在一定程度上也影響了ICG組出現陽性的個體的數量少于對照組。但通過進一步對比發現，ICG 組總淋巴結檢出數、總陽性淋巴結數及253 組淋巴結檢出總數均明顯多于對照組［（19.0 ± 6.0）vs.（16.9 ±6.6）枚，（6.5 ± 4.2）vs.（4.6 ± 2.5）枚，（3.0 ± 1.3）vs.（2.2 ± 1.0）枚］，差異均有統計學意義（P＜0.05），這在一定程度上體現了ICG 在提高淋巴結檢出率方面的優勢。但ICG 組253 組陽性淋巴結檢出數與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能與253 組淋巴結轉移率相對較低、本研究樣本量相對較少、ICG 缺乏對轉移性淋巴結特異性識別有關。期待更大樣本的研究以及對ICG 特異性識別轉移淋巴結的更深入研究，以進一步論證ICG對轉移性253 組淋巴結清掃的價值。

目前，ICG 用于結直腸癌淋巴結示蹤尚處于初級研究階段，缺乏統一的應用標準和規范。本研究初步探討了ICG 熒光導航253 組淋巴結清掃的安全性、有效性及臨床價值。但受樣本量及研究方法的制約，也存在一定的局限和不足。另外，關于ICG 顯影淋巴結的陽性率，ICG 在新輔助放化療后患者中的應用，以及導航側方淋巴結清掃、前哨淋巴結清掃等方面尚待進一步研究。