基于兩水平logistic隨機效應模型的乳腺癌術后并發癥影響因素分析

劉夢洋 田 園 安 寧 張麗媛 魏 麗 劉美娜

哈爾濱醫科大學公共衛生學院衛生統計教研室，150081 黑龍江 哈爾濱

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據乳腺癌患者病案信息制定調查表，內容包括患者的基本情況、病情、治療情況等。制定指導數據收集的操作手冊，對收集數據的具體內容和標準進行了明確定義，由專業人員收集研究對象的相關信息，以確保數據收集的準確性和一致性。共收集9家三級甲等醫院2010年11月至2014年12月期間患者資料3 669份。納入標準：①首次入院并確診的病例；②女性患者；③單側浸潤性乳腺癌。排除標準：①乳腺癌復發入院；②變量信息不完整。篩選后獲得滿足條件患者3 224例。

1.2 影響因素

乳腺癌患者術后并發癥的影響因素包括患者的基本情況、病情、治療過程以及醫院類型。結合文獻資料[4]確定基本情況包括年齡、居住地、職業和住院時間；病情包括腫瘤多病灶、腫瘤組織學分級、臨床檢查腋窩淋巴結狀態和術前細胞學檢查；治療情況包括腋窩淋巴結轉移、前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃。醫院水平的影響因素為醫院類型。

1.3 統計學方法

考慮到數據具有“醫院—患者”的層次結構特征，同一家醫院的患者治療結局不獨立，存在一定的相關性，本研究建立兩水平logistic隨機效應模型同時利用患者信息和醫院信息，以醫院作為水平2單位，患者作為水平1單位。首先建立只包含截距項的零模型，然后引入單因素分析中有統計學意義的變量為解釋變量，模型基本結構如下：

水平1模型：yij～logit(πij)=β0j+β1xij；

水平2模型：β0j=β0+β01w1j+u0j；

每當看到其他夫婦牽著孩子散步玩耍時，方達生都羨慕得不得了，看到丈夫望著那些可愛的孩子出神時，陳清的心就揪緊了，她覺得是自己對不起丈夫，她甚至還想到了離婚，但都被深愛她的丈夫阻止了。

2 結果

2.1 一般特征

本研究共納入9所醫院3 224例乳腺癌患者，全部為女性；患者年齡最大71歲，最小4歲，平均年齡(49.97±8.81)歲，50歲以上患者占46.40%(1 496/3 224)。沒有接受過腋窩淋巴結清掃的患者占比最高94.98%(3 062/3 224)，職業為個體/服務業的患者占比最少3.13%(101/3 224)。見表1。

2.2 乳腺癌術后并發癥發生率

2.2.1 患者水平影響因素

患者水平的影響因素中，接受過術前細胞學檢查的患者乳腺癌術后并發癥的發生率最高(66.59%)，接受過腋窩淋巴結清掃的患者中，術后并發癥的發生率最低(12.96%)。見表1。

表1 研究對象一般特征及術后并發癥發生情況(n=3 224)

2.2.2 醫院水平影響因素

醫院水平的影響因素為醫院類型，9家醫院乳腺癌術后并發癥發生率為22.52%(726/3 224)。綜合類醫院的并發癥發生率為29.27%，其中編號為6的醫院發生率最高(77.99%)，編號為4的醫院發生率最低(10.55%)；專科類醫院的發生率為6.08%，其中編號為1的醫院發生率最高(8.27%)，編號為2的醫院發生率最低(3.23%)。見表1、表2。

表2 醫院水平術后并發癥發生情況

2.3 影響因素分析

2.3.1 單因素分析

單因素分析結果顯示年齡、居住地、職業、住院時間、術前細胞學檢查、腋窩淋巴結轉移、腋窩淋巴結清掃以及醫院類型的術后并發癥發生率差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3.2 兩水平logistic隨機效應模型分析

(1)乳腺癌術后并發癥的兩水平logistic隨機效應零模型

本研究以患者是否發生術后并發癥為應變量，醫院為水平2，患者為水平1，擬合兩水平logistic零模型。水平2隨機效應有統計學意義(P<0.05)，ICC=0.410 3，說明數據存在一定程度的組間異質性，醫院水平存在隨機效應；且結局中41.03%的總變異因為醫院的不同所引起，說明各醫院患者的術后并發癥確實存在差異，同一醫院患者術后并發癥的發生具有相關性，見表3。水平2殘差的95%置信區間可見，編號為5、6的醫院術后并發癥的發生風險相對較大，編號為2的醫院術后并發癥的發生風險最小，其余醫院發生風險無統計學意義，見圖1。

圖1 兩水平logistic隨機效應零模型殘差示意圖

表3 乳腺癌術后并發癥的兩水平logistic隨機效應零模型

(2)兩水平logistic隨機效應模型多因素分析

在零模型的基礎上，將單因素分析中具有統計學意義的變量作為解釋變量，納入兩水平logistic隨機效應模型進行多因素分析，乳腺癌治療后并發癥的影響因素賦值見表4。多因素分析結果顯示，年齡、居住地、腋窩淋巴結轉移、術前細胞學檢查以及醫院類型是乳腺癌患者發生術后并發癥的影響因素。患者年齡越小，發生術后并發癥的風險越高(OR=0.983，95%CI：0.972～0.994)；居住在城市的患者相較于居住在農村的患者發生術后并發癥的風險更高(OR=0.671，95%CI：0.534～0.843)；相較于未轉移的患者，腋窩淋巴結轉移的患者發生術后并發癥的風險更高(OR=1.435，95%CI：1.168～1.762)；進行過術前細胞學檢查的患者相較于未檢查的患者，發生術后并發癥的風險更高(OR=1.973，95%CI：1.397～2.787)；相較于專科醫院，綜合類醫院的患者術后并發癥發生風險更高(OR=0.130，95%CI：0.027～0.638)。見表5。

表4 乳腺癌治療后并發癥的影響因素賦值

表5 兩水平logistic隨機效應模型多因素分析

3 討論

本研究乳腺癌術后并發癥的觀察變異不僅來源于患者水平的個體間變異，還來源于醫院間的變異，低水平即患者水平的數據嵌套在高水平即醫院水平的數據中，這樣具有層次結構的數據被稱為多水平數據[5]。醫院水平的變量有其自身的背景特征且變量內包含的個體具有一定的相似性，如不同醫院的治療環境、醫生水平差別較大，同一家醫院的患者可能具有相似的生活環境或經濟水平，這些都體現多水平數據非獨立性、組內聚集性的特點。隨機效應logistic模型在處理多水平數據時考慮到數據的組內聚集性以及固定效應和隨機效應，將總殘差分解到各個水平進行相應計算[6]。本研究利用兩水平logistic隨機效應模型，獲得醫院水平和患者水平的乳腺癌術后并發癥的影響因素，為醫院乳腺癌治療質量的提高、改善患者預后提供依據。

醫院效應體現在醫院類型不同，腫瘤專科醫院專門從事腫瘤診療，配有專科診治經驗豐富的臨床醫生，擁有更多癌癥治療的衛生資源，專業化程度更高。2000年以來，國內腫瘤專科醫院陸續試行單病種多學科綜合治療模式，組建多學科團隊，要求腫瘤內科、腫瘤外科、腫瘤放射治療科等來自不同專業學科的專家共同參與，制定符合患者病情的個性化治療計劃，為乳腺癌患者提供針對性醫療服務，患者術后恢復期依從性較好，術后并發癥的發生風險較低[7]。本研究結果顯示，相較于專科醫院，綜合類醫院的患者發生術后并發癥的風險更高，綜合類醫院需要加強科室間交流與合作，綜合各學科的專業意見，探索適合醫院自身特點的乳腺癌診療模式，加強乳腺癌患者的術后管理，降低患者術后并發癥的發生幾率。

患者水平中，年齡、居住地、腋窩淋巴結轉移、術前細胞學檢查是乳腺癌患者發生術后并發癥的影響因素。患者的年齡越小，手術帶來的乳房缺損等身體改變對患者造成的負性情緒，可能增加患者術后并發癥的發生風險[8-9]；城市女性工作壓力大、缺乏運動、脂肪攝入過多及不良的生活習慣，導致女性激素水平分泌的平衡失調，免疫功能下降，影響傷口愈合，增加術后感染的風險[10]；腋窩淋巴結是乳腺癌最常見和早期轉移的部位，也是乳腺癌患者選擇治療方案及判斷預后的重要參數之一，患者出現腋窩淋巴結轉移，會進行腋窩淋巴結清掃輔以術后放化療治療，由于手術涉及范圍廣，患者恢復速度較慢且恢復過程中產生并發癥的風險更高[11]。

綜上，如何利用現有的醫療資源，減少乳腺癌患者產生術后并發癥的幾率，提高患者預后的生存質量，是乳腺癌治療的重要內容。本研究利用兩水平logistic隨機效應模型分析乳腺癌術后并發癥的影響因素，旨在為今后制定乳腺癌的外科治療及術后綜合治療方案提供線索，為醫院乳腺癌治療質量的提高、改善患者預后提供依據。