中國居民歸因于吸煙的疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析

張耀光 吳士勇

1 國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心，100810 北京； 2 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，710049 陜西 西安

吸煙導(dǎo)致的各種疾病和疾病負(fù)擔(dān)迅速增長，全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。最新研究顯示，煙草使用導(dǎo)致的死亡人數(shù)達(dá)從2007年的728萬增加到了2017年的810萬人，增長了11.3%。導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life year, DALY)從2億增加到2.13億[1]。煙草使用控制作為可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的重要目標(biāo)之一，吸煙控制的進(jìn)展并不樂觀，尤其是中國作為世界最大的煙草生產(chǎn)國和消費(fèi)國[2]，在煙草控制使用方面得分排名靠后，嚴(yán)重影響了我國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)以及衛(wèi)生系統(tǒng)的世界排名[3]。

吸煙導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指由于吸煙所導(dǎo)致的疾病、傷殘和早死給社會、家庭、患者個(gè)人帶來的經(jīng)濟(jì)損失以及為防治疾病所消耗的經(jīng)濟(jì)資源，是疾病負(fù)擔(dān)的重要方面之一[2]。一般分為疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指由包括門診、住院、購藥等直接醫(yī)療費(fèi)用和交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、看護(hù)費(fèi)等直接非醫(yī)療費(fèi)用所構(gòu)成的直接用于預(yù)防和治療疾病的總費(fèi)用。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指因疾病、傷殘和早死導(dǎo)致的勞動(dòng)力工作效率的降低，從而引起社會和家庭的經(jīng)濟(jì)損失[4]。

目前，我國全國層面的吸煙疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究年代較早，如姜垣等[5]估算的1998年的吸煙直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為229億人民幣，楊練等[4-6]估算2003年和2008年歸因于吸煙的疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為42億美元(342億人民幣)和62億美元(428億人民幣)。本研究利用流行病學(xué)方法，基于2018年全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，測算我國吸煙導(dǎo)致的主要疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以期直觀了解吸煙危害，為相關(guān)政策制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)主要來源于2018年全國第六次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，該調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法抽取樣本。調(diào)查樣本涉及全國31個(gè)省，共有156個(gè)縣(市、區(qū))、780個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、1 560個(gè)村(居委會)，共調(diào)查9.4萬戶、25.6萬人。相關(guān)研究顯示煙草累積效應(yīng)不會在35歲以下人口中顯現(xiàn)[7]，因此，本研究對象為35歲及以上的調(diào)查對象，共189 804人。全國城鄉(xiāng)、性別、年齡人口數(shù)據(jù)來源于2010年第六次人口普查。

1.2 研究方法

吸煙歸因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)常用測算方法有流行病學(xué)方法和計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，其中流行病學(xué)方法應(yīng)用更為廣泛[2]。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測算的主要原理為：首先，計(jì)算吸煙有關(guān)單個(gè)疾病或者是某個(gè)人群的吸煙歸因分值(smoking-attributable fraction，SAF)；然后，SAF與相應(yīng)疾病的醫(yī)療衛(wèi)生總花費(fèi)相乘，計(jì)算出歸因于吸煙的疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]。本研究選擇3種與吸煙密切相關(guān)的疾病：惡性腫瘤(ICD-10：C00-C99)、心腦血管疾病(ICD-10：I00-I99)和呼吸系統(tǒng)疾病(ICD-10：J00-J99)[2]。同時(shí)，相關(guān)疾病的發(fā)生與年齡、暴露時(shí)間緊密相關(guān)，本研究選擇35歲及以上調(diào)查對象和人口進(jìn)行研究，分為35～64歲和65歲及以上年齡組。

全國第六次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查將吸煙的狀況分為3類：吸煙者，指從抽第一支煙開始，累計(jì)吸煙達(dá)100支，并且現(xiàn)在仍在吸煙；已戒煙者，累計(jì)吸煙曾經(jīng)達(dá)到100支，但是現(xiàn)在已經(jīng)不再吸煙；不吸煙者，指從不吸煙或累計(jì)吸煙量未達(dá)到100支者。因缺乏過去吸煙者與非吸煙者相比的相對危險(xiǎn)度研究報(bào)告，因此測算時(shí)將過去吸煙和現(xiàn)在吸煙合并為1類，即吸煙狀況分為吸煙者和非吸煙者2類。然后，按照疾病、城鄉(xiāng)、性別和年齡等分別計(jì)算SAF。

吸煙的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括利用衛(wèi)生服務(wù)(含藥品、診療等)的費(fèi)用以及為獲得衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會或疾病治療支持性活動(dòng)所產(chǎn)生的費(fèi)用，如交通費(fèi)、伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)用等。根據(jù)全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的內(nèi)容，將衛(wèi)生服務(wù)利用直接費(fèi)用分為兩周就診或自行購藥、住院分別進(jìn)行測算。歸因于疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為2部分：因?yàn)橹委熂膊〉幕ㄙM(fèi)，包括門診、自行購藥、住院以及住院期間在院外購買藥品等；就醫(yī)或者住院期間的間接花費(fèi)，如交通費(fèi)、伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)用等。

1.2.1 吸煙歸因分值SAF的估算

SAF用于估計(jì)歸因于吸煙導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)。計(jì)算公式為：

式中，PN和PS分別表示非吸煙率和吸煙率；RR表示吸煙者和非吸煙者相比的死亡相對危險(xiǎn)度，本研究所使用的相對危險(xiǎn)度來源于顧東風(fēng)等的研究結(jié)果；i表示疾病的種類；r表示是城鄉(xiāng)；s表示性別；a表示年齡組。

1.2.2 直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算

直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指兩周就診、自行購藥和住院購買的所有醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。我們依據(jù)疾病的種類、城市和農(nóng)村、性別和年齡對樣本進(jìn)行了劃分，根據(jù)以下的公式用SAF乘以其相應(yīng)的衛(wèi)生總費(fèi)用值( THE )來估計(jì)每一亞組的吸煙歸因衛(wèi)生費(fèi)用(SAE)值：

SEAirsa=THEirsa*SAFirsa=[(PHirsa+PHOirsa+PHIirsa)*QHirsa+(PVirsa+PVIirsa)*QVirsa*26+PVSirsa*26]*POPrsa。

(2)

式中，PH為次均住院費(fèi)用；PHO為平均每次住院期間到院外購買藥品及耗材的費(fèi)用；PHI為平均每次住院治療用于交通、營養(yǎng)伙食和陪護(hù)人的費(fèi)用；QH為12個(gè)月內(nèi)人均住院的次數(shù)；PV為每次門診的平均費(fèi)用；PVI為平均每次門診用于交通和其他非醫(yī)療費(fèi)的費(fèi)用；QV是兩周內(nèi)人均門診次數(shù)；PVS為兩周內(nèi)自己購藥的花費(fèi)；POP是指2010年的全國人口數(shù)；下標(biāo)的含義與公式(1)一致。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查樣本基本情況

調(diào)查地區(qū)35歲及以上人口共計(jì)189 804人，其中城市地區(qū)98 960人，農(nóng)村地區(qū)90 884人；男性91 383人，女性98 421人；35歲至64歲人口為131 974人，65歲及以上人口57 870人。見表1。

表1 調(diào)查地區(qū)35歲及以上人口樣本情況 單位：例

2.2 調(diào)查人群吸煙情況

調(diào)查35歲及以上人口中，吸煙率為29.6%，其中男性為58.5%，女性為2.8%；男性35～64歲組吸煙率為61.0%，明顯高于65歲及以上組的52.6%；女性35～64歲組吸煙率為2.4%，低于65歲及以上組的3.9%。農(nóng)村地區(qū)居民吸煙率為31.5%，高于城市地區(qū)居民的27.8%，無論是不同性別還是年齡組，農(nóng)村地區(qū)居民吸煙率均高于城市地區(qū)。調(diào)查地區(qū)35歲及以上人口城鄉(xiāng)、性別、年齡別吸煙率。見表2。

表2 調(diào)查地區(qū)35歲及以上人口城鄉(xiāng)、性別、年齡別吸煙率 單位：%

2.3 吸煙歸因分值

根據(jù)全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算出的城市/農(nóng)村，性別，年齡組的吸煙率，結(jié)合吸煙對惡性腫瘤、心腦血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3類疾病的死亡相對危險(xiǎn)度，估算出不同人群的SAF。惡性腫瘤SAF最大，其次為心腦血管疾病。男性SAF大于女性，35～64歲年齡組大于65歲及以上年齡組。見表3。

表3 調(diào)查35歲及以上人口城鄉(xiāng)、性別、年齡別不同疾病SAF 單位：%

2.4 直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2.4.1 總負(fù)擔(dān)

2018年我國歸因于吸煙的主要疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為826.1億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的1.42%。其中，治療疾病的費(fèi)用為766.0億元，占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的92.7%；交通費(fèi)、伙食、陪護(hù)費(fèi)等費(fèi)用為60.1億元，占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的7.3%。城市地區(qū)居民因治療疾病的費(fèi)用為312.0億元，占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的94.4%；農(nóng)村地區(qū)居民因治療疾病的費(fèi)用為454.2億元，占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的91.6%。農(nóng)村地區(qū)居民因交通費(fèi)、伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等費(fèi)用占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比例為8.4%，明顯高于城市地區(qū)居民的5.6%。

2.4.2 疾病分布

歸因于吸煙的心腦血管疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最高，為413.5億元(占50.1%)，其次是惡性腫瘤的258.5億元(占31.3%)，呼吸系統(tǒng)疾病為154.1億元(占18.7%)。見表4。

2.4.3 地區(qū)分布

農(nóng)村地區(qū)居民歸因于吸煙的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為495.5億元(占60.0%)，高于城市地區(qū)居民的330.6億元(占40.0%)。城市地區(qū)歸因于心腦血管疾病的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的比例為52.3%，高于農(nóng)村地區(qū)的48.5%。農(nóng)村地區(qū)歸因于惡性腫瘤的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的32.4%，高于城市地區(qū)的29.8%。見表4。

2.4.4 年齡分布

35～64歲人口歸因于吸煙的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為578.3億元(占70.0%)，高于65歲及以上人口的247.8億元(占30.0%)。65歲及以上人口中歸因于吸煙的心腦血管疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的54.1%，低于35～64歲人口的48.3%；同時(shí)，35～64歲人口中歸因于吸煙的惡性腫瘤的疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的33.6%，高于65歲及以上人口的25.9%。見表4。

表4 全國35歲及以上人口歸因于吸煙的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 單位：億元

3 討論

3.1 中國歸因于吸煙的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增長迅速

2018年歸因于吸煙的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為826.3億元，相比2008年的428.0億元增加了93.0%，年均增長6.8%。在直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，因門診、住院、購藥等治療費(fèi)用的占比為92.7%，達(dá)到766.2億元。一方面，同2008年相比，我國居民吸煙率無明顯下降[4]；另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平提高，醫(yī)療費(fèi)用上升，導(dǎo)致因吸煙所致的患病率提高，次均醫(yī)療費(fèi)用增加，加重了歸因于疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，隨著我國人口規(guī)模和老齡化疊加效應(yīng)，惡性腫瘤和心血管疾病的增長，帶病生存年時(shí)間的延長，也會導(dǎo)致我國歸因于吸煙的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升。

3.2 吸煙導(dǎo)致心腦血管疾病、惡性腫瘤經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)形勢嚴(yán)峻

在我國，因吸煙導(dǎo)致的心腦血管疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為413.4億元，占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的50.1%；惡性腫瘤經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為258.6億元，占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的31.3%。最新研究表明，慢性非傳染性疾病，尤其是心血管疾病導(dǎo)致的死亡和DALYs成為全球疾病負(fù)擔(dān)的主要原因，并且近年來快速增長[8-9]。而我國正處在人口老齡化迅速發(fā)展的進(jìn)程中，心腦血管疾病、惡性腫瘤的患病率仍將繼續(xù)升高，如果煙草使用無法得到有效控制和降低，吸煙導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)在將來一段時(shí)間內(nèi)仍然會持續(xù)加重。尤其需要重視的是，心腦血管疾病、惡性腫瘤對生活質(zhì)量的影響較大，在直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提高的同時(shí)，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加也不可忽視。

3.3 歸因于吸煙的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)存在城鄉(xiāng)、年齡和性別差異

農(nóng)村地區(qū)和35～64歲人群歸因于吸煙的疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然嚴(yán)峻，農(nóng)村地區(qū)居民歸因于吸煙的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占60.0%，35～64歲人口歸因于吸煙的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占70.0%。同時(shí)，城鄉(xiāng)、不同年齡組因吸煙導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)存在差異。城市地區(qū)歸因于吸煙的心腦血管病的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于農(nóng)村地區(qū)，惡性腫瘤的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低于農(nóng)村；65歲及以上人口歸因于吸煙的心腦血管病的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于35～64歲人口，惡性腫瘤的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低于35～64歲人口。此外，同之前研究結(jié)果一致，男性吸煙率、SAF值和疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性[4-6,10]。因此，我國農(nóng)村地區(qū)吸煙導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然嚴(yán)峻，中青年男性人群是控?zé)熀徒档臀鼰煂?dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要目標(biāo)人群。

3.4 本研究的不足

研究仍然存在以下局限性：首先，全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查是一個(gè)綜合性調(diào)查，其對吸煙率的測量相對較簡單，吸煙率略低于煙草專項(xiàng)調(diào)查；調(diào)查中詢問了門診的自付費(fèi)用，未能獲取醫(yī)保報(bào)銷的門診費(fèi)用，上述原因會低估歸因于吸煙的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次，測算全國吸煙人口的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，使用了2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)，但是未能充分考慮過去8年間人口數(shù)量增加以及老齡化的影響。再次，因?yàn)槲覈狈Υ髽颖镜姆帜挲g、性別和城鄉(xiāng)的關(guān)于吸煙引起疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究，故在測算中使用了吸煙引起死亡的危險(xiǎn)性代替發(fā)病的危險(xiǎn)性估算吸煙歸因分值，雖然這是現(xiàn)有很多同類研究采用的方法，但也可能造成疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)偏低。最后，本次分析未能分析吸煙歸因的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是吸煙對健康期望壽命、早亡人數(shù)、減壽年數(shù)以及因早死而放棄的終生收入現(xiàn)值的分析。未來研究需要綜合利用衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、死亡監(jiān)測、生命登記以及其他來源的數(shù)據(jù)，結(jié)合預(yù)期壽命的最新分析結(jié)果，更加準(zhǔn)確地測算歸因于吸煙的疾病直接、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并服務(wù)于衛(wèi)生管理與決策。

4 建議

本研究測算了2018年中國居民歸因于吸煙的主要疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于了解歸因于吸煙導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于煙草相關(guān)政策制定和完善具有重要意義。隨著我國社會老齡化不斷加劇，我國吸煙密切相關(guān)疾病，如心血管疾病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的患病率將不斷提高，同時(shí)，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，相關(guān)疾病治療費(fèi)用將不斷增長，最終導(dǎo)致歸因于吸煙的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加劇。因此，歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)需要進(jìn)一步得到重視，控?zé)熀图膊☆A(yù)防相關(guān)政策需要進(jìn)一步加強(qiáng)，進(jìn)而推進(jìn)聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，降低社會疾病負(fù)擔(dān)，提高全人群健康水平。為此，本研究提出以下政策建議。

4.1 積極開展控?zé)熃】到逃岣吖娊】狄庾R

社會控?zé)煭h(huán)境是控?zé)煶晒εc否的關(guān)鍵因素，深入全民的控?zé)熜麄鹘逃兄谝龑?dǎo)公民(尤其是男性公民)拒絕煙草，營造積極的控?zé)煼諊Ｊ紫忍岢诔霈F(xiàn)吸煙相關(guān)疾病前盡早戒煙，此時(shí)居民的就診概率與醫(yī)療支出和與不吸煙者幾乎沒有顯著差別，而已出現(xiàn)吸煙相關(guān)疾病后堅(jiān)持戒煙，將有助于改善身體健康狀態(tài)。其次可以樹立戒煙大使，發(fā)揮“明星效應(yīng)”，尤其增強(qiáng)對青少年的控?zé)煾深A(yù)效果，使得在中老年階段的患病風(fēng)險(xiǎn)能夠有所降低。此外，在煙草包裝盒上印制起到告誡警示作用的宣傳圖片也是實(shí)現(xiàn)控?zé)煹挠行侄沃唬ㄟ^這些綜合措施，以期提高吸煙者的戒煙意愿，在出現(xiàn)吸煙相關(guān)疾病前戒煙，以免造成更大的損失。

4.2 進(jìn)一步提高煙草稅，考慮分層調(diào)稅

減少吸煙造成損失的有效途徑是通過提稅調(diào)價(jià)的手段抑制消費(fèi)者的需求。目前國內(nèi)流行的甲類和乙類卷煙稅率分別征收56%和36%，離WHO的70%稅率標(biāo)準(zhǔn)仍有一定距離。因此建議政府上調(diào)煙草稅，同時(shí)要關(guān)注居民對卷煙支付能力的變化，采取動(dòng)態(tài)調(diào)整煙草消費(fèi)稅稅率為宜。這種手段對中國而言實(shí)則“三贏”：降低吸煙率的同時(shí)，還可保證穩(wěn)定政府收入，減少未來因吸煙相關(guān)疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。美國“設(shè)置卷煙最低價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、針對各地區(qū)煙產(chǎn)量、居民購買力等特點(diǎn)分層設(shè)定適合的稅率”的控?zé)熥龇ɑ蛟S是可以借鑒的，但同時(shí)要加強(qiáng)煙草流通監(jiān)管的制度和體系建設(shè)，避免出現(xiàn)非法走私等行為。