地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注對(duì)肱骨手術(shù)老年患者應(yīng)激和認(rèn)知功能的影響

周懿之,朱海峰

上海市第八人民醫(yī)院麻醉科，上海 200235

隨著我國老年人口數(shù)量逐漸升高，肩關(guān)節(jié)疾病患者明顯增多，因?yàn)槔夏昊颊吖琴|(zhì)疏松、骨質(zhì)丟失等，易引起肩關(guān)節(jié)骨折或者肩關(guān)節(jié)疾病，而手術(shù)治療是獲得最佳療效和預(yù)后的基礎(chǔ)。老年患者由于身體機(jī)能減退，對(duì)麻醉的耐受能力下降，加上麻醉和手術(shù)過程容易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，使腦部的血液供應(yīng)下降，出現(xiàn)氧代謝紊亂和認(rèn)知功能障礙等[1-2]。因此，麻醉過程中選擇麻醉藥物非常關(guān)鍵，瑞芬太尼僅能在大腦水平阻斷痛覺的產(chǎn)生，對(duì)傷害刺激下傳導(dǎo)并無明顯作用，且不能阻止傷害引起的應(yīng)激反應(yīng)，還可能引起痛覺過敏[3]。地佐辛具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，且有抗痛覺過敏的作用[4]。本研究通過觀察在肱骨關(guān)節(jié)手術(shù)中使用地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉，觀察其對(duì)患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)體應(yīng)激和認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

因?yàn)橐环庳?zé)令KTV下架歌曲的通知，中國音像著作權(quán)集體管理協(xié)會(huì)（簡稱音集協(xié)）這個(gè)陌生的組織進(jìn)入大眾視野。本以為這是一起官方嚴(yán)格執(zhí)法，制止無良KTV侵權(quán)的事件，卻迅速反轉(zhuǎn)。英皇娛樂等版權(quán)方發(fā)聲，音集協(xié)并無版權(quán)人授權(quán)且多年來未支付版權(quán)人版稅。隨之而來的是大眾對(duì)音集協(xié)這一組織不透明、不規(guī)范操作的層層質(zhì)疑。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017-2019年在本院擇期行鋼板內(nèi)固定肱骨中下段骨折的老年患者90例，為研究對(duì)象。根據(jù)麻醉用藥方案的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組中，男31例，女14例；年齡60～80歲，平均(71.53±8.15)歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)16例；開放性骨折39例，閉合性骨折6例；手術(shù)時(shí)間30～79 min，平均(53.94±1.94)min。對(duì)照組中，男29例，女16例，年齡60～80歲，平均(70.86±7.16)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)17例；開放性骨折37例，閉合性骨折8例；手術(shù)時(shí)間29～80 min，平均(54.29±2.18)min。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行CT或者M(jìn)RI檢查明確診斷；均簽署知情同意書和經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝炎，肺部感染和肺結(jié)核等急慢性肺部感染；心、肝、腎等重要臟器功能障礙；惡性腫瘤、血液性疾病和免疫性疾病；麻醉藥物過敏。兩組年齡、性別、骨折類型、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

Pancreatic cancer (PC) is one of the most aggressive and devastating solid tumors, with less than 5% of patients still alive at 5 years[1]. Its poor prognosis is also due to the late diagnosis of PC and the absence of early detection tools or markers.

1.2方法

1.2.2血清標(biāo)本留取和指標(biāo)檢測(cè) 選取5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別為患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、切開皮膚時(shí)(T1)、術(shù)畢前30min(T2)、拔除氣管導(dǎo)管即刻(T3)和拔除氣管導(dǎo)管后30 min(T4)；患者在術(shù)前，術(shù)后1、3、5、7 d抽取肘靜脈血10 mL。血液標(biāo)本采用離心機(jī)將血液離心，離心半徑15 cm，離心速度3 000 r/min，離心15 min，抽取上清液放置在除酶管內(nèi)，放置在-70 ℃冰箱中保存。抽取頸動(dòng)脈和靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯⒂?jì)算出腦血流/腦氧代謝比值(CBF/CMRO2)、腦氧攝取率(CE-RO2)和動(dòng)脈-頸靜脈血氧含量差(Ca-jvO2)。血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和人S100B蛋白(S100B)水平采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測(cè)，血清皮質(zhì)醇(COR)采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，試劑盒購自上海森玨公司，根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2.2兩組手術(shù)期間應(yīng)激激素水平的比較 兩組在T0時(shí)點(diǎn)的NE、E和COR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組在T1—T4時(shí)點(diǎn)的NE、E和COR水平均較T0時(shí)點(diǎn)明顯升高，而對(duì)照組水平升高較觀察組更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

1.2.1麻醉方法 兩組均采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)階段：采用丙泊酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg和芬太尼2～3 μg/kg，誘導(dǎo)成功后行氣管插管，連接呼吸機(jī)。麻醉維持階段：將瑞芬太尼靶濃度維持在濃度1 μg/mL和丙泊酚5 μg/mL。而觀察組在切皮前30 min和縫合皮膚時(shí)靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。兩組嚴(yán)密觀察患者心率(HR)，以平均動(dòng)脈壓(MAP)為基礎(chǔ)血壓的70%和腦電雙頻指數(shù)(50±5)為麻醉深度控制目標(biāo)，根據(jù)生命體征調(diào)整給藥劑量，維持生命體征的穩(wěn)定。

要征服中國，必須征服人心，中國人心是什么？是千百年形成的儒家文化根基，尊孔還是毀孔，其實(shí)是日本欲征服人心的選項(xiàng)。

2.3兩組手術(shù)期間腦氧供的比較 兩組在T0時(shí)點(diǎn)CBF/CMRO2、CE-RO2和Ca-jvO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組在T1—T4時(shí)點(diǎn)的CBF/CMRO2水平較T0時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)明顯升高，對(duì)照組水平升高較觀察組更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而CE-RO2和Ca-jvO2水平較T0時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)明顯降低，對(duì)照組水平降低較觀察組更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.1兩組手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)的比較 兩組在T0時(shí)點(diǎn)的MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1—T4時(shí)點(diǎn)觀察組的MAP和HR水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

1.2.3認(rèn)知功能障礙 采用簡易精神狀態(tài)量表[5](MMSE)分別在術(shù)前，術(shù)后1、3、5、7 d對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分內(nèi)容主要有記憶力(3分)、定向力(10分)、回憶力(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、語言能力(9分)，總分為30分，≥27分為正常，分?jǐn)?shù)越低認(rèn)知功能障礙越明顯。

2 結(jié) 果

2010年4月，玉樹發(fā)生了震驚世界的“4·14”大地震。災(zāi)情就是命令！在自家的房舍倒塌、親人傷亡情況不明的關(guān)鍵時(shí)刻，白瑪文洲毅然于第一時(shí)間趕赴單位，積極投身于傷員搜尋與救助當(dāng)中。而此時(shí)，他的家中受損嚴(yán)重，父親在地震中左腿骨折，母親心臟病突發(fā)，兩個(gè)年幼的孩子束手無策。后來，母親被親戚送往西寧，又轉(zhuǎn)院到四川華西醫(yī)院接受心臟搭橋手術(shù)。

硫酸鋁、沸石、十六烷基三甲溴化銨(CTMAB)、陽離子型助凝劑陽離子聚丙烯酰胺(CPAM)、鹽酸、硫酸、氫氧化鈉、重鉻酸鉀、試亞鐵靈指示劑、硫酸亞鐵銨、硫酸銀等。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察兩組在T0、T1、T2、T3和T4各個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR、NE、E、COR、CBF/CMRO2、CE-RO2和Ca-jvO2水平的變化，比較術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，以及兩組在術(shù)前，術(shù)后1、3、5、7 d的MMSE分?jǐn)?shù)、NSE和S100B水平的變化。

表1 兩組在不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激激素水平和腦氧供的比較

2.4兩組手術(shù)前后MMSE分?jǐn)?shù)、NSE和S100B水平變化 兩組在術(shù)前MMSE分?jǐn)?shù)、NSE和S100B水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后兩組的MMSE分?jǐn)?shù)均較術(shù)前明顯降低，對(duì)照組分?jǐn)?shù)降低較觀察組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；NSE和S100B水平較術(shù)前明顯升高，對(duì)照組升高水平較觀察組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE分?jǐn)?shù)、NSE和S100B水平變化

續(xù)表2 兩組手術(shù)前后MMSE分?jǐn)?shù)、NSE和S100B水平變化

2.5術(shù)后復(fù)蘇情況比較 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔除氣管插管時(shí)間和離開復(fù)蘇室時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后復(fù)蘇情況比較

3 討 論

老年肱骨中下段骨折麻醉方式的選擇經(jīng)常會(huì)引起麻醉醫(yī)生的困惑，若單純選擇臂叢神經(jīng)阻滯，常常由于阻滯不完全，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)波動(dòng)，甚至出現(xiàn)局部麻醉藥物過量中毒，危及生命。近年來對(duì)老年肱骨中下段骨折采用氣管插管全身麻醉手術(shù)，但對(duì)于老年患者麻醉不能太深，因此提高老年患者的耐受，降低在麻醉誘導(dǎo)和拔管過程中的應(yīng)激反應(yīng)，提高對(duì)心肌供氧和氧耗的平衡能力顯得尤為重要。故在手術(shù)中麻醉藥物的選擇非常關(guān)鍵，選擇的藥物一方面要能減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，另一方面應(yīng)盡量減少手術(shù)對(duì)記憶等認(rèn)知功能的影響[6]。本研究結(jié)果顯示，地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注對(duì)肱骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的穩(wěn)定效果明顯優(yōu)于單純?nèi)鸱姨岚锌剌斪⒙樽砘颊撸瑢?duì)照組NE、E和COR水平升高較觀察組更明顯。研究表明，NE和E是由腎上腺髓質(zhì)分泌，參與了應(yīng)激反應(yīng)中的血管收縮調(diào)節(jié)，COR是由腎上腺皮質(zhì)分泌，手術(shù)操作給機(jī)體造成刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體分泌NE、E和COR等應(yīng)激激素[7]。本研究結(jié)果提示，切皮前和縫合皮膚前使用地佐辛能夠明顯穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低機(jī)體的應(yīng)激激素水平，從而緩解手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。地佐辛是一種新型阿片類受體混合激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果和作用時(shí)間均與嗎啡相當(dāng)，但對(duì)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)少，呼吸功能抑制等不良反應(yīng)較少[8]。其主要與NE和5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合，作為部分μ受體激動(dòng)劑，同時(shí)兼有κ受體激動(dòng)劑，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)具有明顯的緩解作用，具有成癮性小、胃腸道反應(yīng)小、能夠通過血腦屏障等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。有研究已證實(shí)，地佐辛在全身麻醉時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)方面具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[11]，與本研究的結(jié)果類似。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是全身麻醉后最為常見的并發(fā)癥，常常發(fā)生于老年患者，會(huì)對(duì)術(shù)后康復(fù)造成不利的影響，因此積極防治尤其重要[12]。而認(rèn)知功能障礙涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，且與多種因素密切相關(guān)，其中麻醉深淺是影響術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要因素[13]，手術(shù)麻醉越深對(duì)腦組織代謝和腦組織血液灌注影響越大，腦組織的代謝和氧耗受到明顯的抑制，因此改善腦組織灌注是降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵[14]。頸靜脈球部血液大多來自腦部的靜脈回流，CBF/CMRO2和CE-RO2和Ca-jvO2是反映腦氧代謝平衡腦氧合程度的重要指標(biāo)，Ca-jvO2反映腦氧供和腦氧消耗是否有剩余，其差值越大，腦血流量越高，腦氧代謝失調(diào)越嚴(yán)重，反之腦代謝趨于平衡[15]。手術(shù)期間患者CBF/CMRO2增高及CE-RO2和Ca-jvO2水平降低表明其腦氧代謝不足，且耗氧量有所下降[16]。本組研究發(fā)現(xiàn)，使用地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注能夠明顯緩解肱骨手術(shù)老年患者CBF/CMRO2增高及CE-RO2和Ca-jvO2水平降低，說明地佐辛能夠緩解全身麻醉給患者帶來的腦組織灌注不足，改善腦組織灌注，改善腦部的供氧和氧耗平衡。MMSE、NSE和S100B被作為預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要指標(biāo)。現(xiàn)有研究證實(shí)，MMSE具有簡便、易行、靈敏度和特異度高等優(yōu)點(diǎn)，已被應(yīng)用于各種手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的評(píng)估，均取得了較好的效果，本研究顯示，觀察組MMSE分?jǐn)?shù)降低程度較對(duì)照組小，說明地佐辛能夠減輕患者的氧化應(yīng)激損傷程度，改善腦功能，從而達(dá)到緩解認(rèn)知功能障礙[17]。現(xiàn)有研究證實(shí)，NSE和S100B可以作為預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙的血清學(xué)指標(biāo)，參與了認(rèn)知障礙的發(fā)生、發(fā)展過程，是預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵參數(shù)之一[18]。現(xiàn)已知腦部神經(jīng)元細(xì)胞受損后，神經(jīng)元漏出并釋放入血，引起血清NSE水平的升高，因此NSE是神經(jīng)元受損的重要標(biāo)志物[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組的NSE水平均出現(xiàn)明顯升高，而對(duì)照組升高更明顯，說明地佐辛干預(yù)后能夠明顯降低腦部神經(jīng)的損傷。S100B是由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌的酸性蛋白，正常情況下不能通過血腦屏障，各種因素造成腦部損傷后其釋放增加，通過血腦屏障釋放入血或者進(jìn)入腦脊液，血清S100B水平越高，腦部損傷越重，神經(jīng)元存活率越低[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組術(shù)后均出現(xiàn)血清S100B水平升高，而對(duì)照組的升高水平較觀察組更明顯，說明觀察組神經(jīng)損傷程度較對(duì)照組低。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉肱骨手術(shù)老年患者，能夠穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、降低機(jī)體的應(yīng)激水平和改善腦氧供應(yīng)，值得臨床推廣。