調肝理脾法對非酒精性脂肪性肝病的臨床療效和機制研究*

朱 偉，施國榮，宋明霞

上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院：1.中醫(yī)內科；2.超聲介入科；3.針灸科,上海 201501

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)指非因飲酒過量引起的、以肝實質細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，主要包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化[1]。NAFLD的全球發(fā)病率約為25.0%，我國成人年發(fā)病率為12.5%～35.4%，其發(fā)病率呈逐年升高和年輕化趨勢，如未得到及時干預可進展為肝癌或肝功能衰竭，此外，NAFLD多合并肥胖、糖尿病等代謝性疾病，增加了心腦血管疾病的發(fā)生風險[2]。NAFLD的發(fā)病機制涉及脂代謝異常、氧化應激、胰島素抵抗、脂質過氧化等多個病理生理環(huán)節(jié)，運動、減服、調整飲食結構等生活方式干預具有一定作用，他汀類藥物在改善脂代謝異常方面顯示了良好的效果，但作用靶點單一，且存在肝臟損害、血糖升高等不良反應的發(fā)生風險[3]。中醫(yī)藥從整體出發(fā)，注重辨證施治，在改善患者的臨床癥狀、降低血脂、恢復肝功能等方面具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)無NAFLD之病名，多根據臨床癥狀、體征將其歸于中醫(yī)“肥胖、脅痛、黃疸、積癥”等范疇，認為過食厚膩肥甘、情志不暢、體虛久病等引起的肝失疏泄和脾失健運是發(fā)病的關鍵，臨床治療應疏肝健脾以治本，化痰祛瘀去其標[4]。本研究選擇2017年3月至2020年1月在本院就診的肝郁脾虛NAFLD患者作為研究對象，觀察中藥疏肝理脾法治療NAFLD的臨床效果和初步作用機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 134例患者均為本院2017年3月至2020年1月收治的NAFLD患者，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛。所有患者根據臨床癥狀、體征及實驗室檢查均符合西醫(yī)NALFD診斷標準和中醫(yī)肝郁脾虛型診斷標準。根據隨機數字表法將134例患者被隨機分為西醫(yī)組和聯合組，每組各67例。聯合組中男41例，女26例；年齡27～66歲，平均(43.87±13.79)歲；合并疾病：糖尿病42例，高血壓25例，三酰甘油(TG)異常59例；病情嚴重程度：輕度21例，中度27例，重度19例。西醫(yī)組中男38例，女29例；年齡30～66歲，平均(42.19±12.51)歲；合并疾病：糖尿病44例，高血壓21例，TG異常61例；病情嚴重程度：輕度19例，中度28例，重度20例。兩組患者性別、年齡、合并疾病、病情嚴重程度等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準，兩組134例患者均對本次研究的目的、用藥方法知情同意并簽署知情同意書。

1.2西醫(yī)診斷標準 根據中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制訂的《非酒精性脂肪肝診療指南(2010年修訂版)》[5]進行診斷，需符合以下3個條件：(1)無飲酒史或雖有飲酒史但折合乙醇攝入量男性<140 g/周，女性<70 g/周；(2)排除慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等所致脂肪性肝病；(3)肝活檢組織學改變符合脂肪肝病病理學診斷標準，或CT診斷顯示肝/脾比值<1.0。

1.3中醫(yī)辨證標準 參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會主編李乾構等[6]執(zhí)筆的《中醫(yī)消化病診療指南》進行辨證分型為肝郁脾虛型：(1)右脅肋脹滿或走竄作痛；(2)常由煩惱郁滿誘發(fā)或加重，食欲不振，腹脹，腹痛腹瀉，便溏不爽，時欲太息，倦怠乏力；(3)舌淡邊有齒痕，苔膩或薄白；(4)脈弦或弦細。

1.4納入和排除標準 納入標準：(1)符合西醫(yī)NAFLD診斷及中醫(yī)肝郁脾虛證候類型；(2)年齡≥18歲，性別不限；(3)患者多次復查丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)>正常值但<100 U/L，需進行保肝治療；(4)初次確診或經4周洗脫期；(5)對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在感染、結締組織病及腫瘤等疾病；(2)對他汀類藥物或中藥過敏；(3)合并嚴重心腦血管、代謝學疾病、肝膽系統其他疾病及血液系統疾病；(4)妊娠期或哺乳期；(5)合并精神疾病或認知功能障礙。

1.5剔除標準 治療過程中出現合并疾病，合并疾病用藥可能影響療效觀察者；失訪患者；治療過程中出現嚴重并發(fā)癥，需要中斷治療者；強烈要求退出研究者。

1.6研究方法 西醫(yī)組患者均由營養(yǎng)師給予健康飲食干預包括禁食辛辣、控制總熱量攝入、給予低脂飲食、增加膳食纖維指導，并給予合理的有氧運動，并根據患者合并疾病情況給予控制血壓、血糖等治療，給予阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407，10 mg)20 mg口服，1次/天，水飛薊賓(天津天士力圣特制藥有限公司，國藥準字H20040299，35 mg)70 mg口服，3次/天，連續(xù)治療8周。聯合組則在西醫(yī)組的基礎上給予調肝理脾法治療，方劑組成：柴胡、赤芍、枳實、川芎、川樸、陳皮、三棱、莪術、茯苓、炒白術各20 g，黃芩、香附、半夏、焦三仙各15 g，炙甘草10 g，由本院中藥房代煎，每付水煎至200 mL，分裝兩份，早晚分服，連續(xù)應用8周。

1.7觀察指標 (1)治療前后采集患者清晨空腹血5 mL，3 000 r/min離心10 min取上清-20 ℃保存待檢，由經驗豐富的檢驗人員采用奧林巴斯-AU2700全自動生化分析儀檢測TG、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、ALT、AST、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、固醇調節(jié)元件結合蛋白-1c(SREBP-1c)、二胺氧化酶(DAO)、內皮素(ET)水平，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5。(2)觀察兩組的臨床療效，顯效指治療后證候積分減少≥70%，超聲檢查病情降低兩個級別，肝功能正常，血脂指標降低超過50%，有效指證候積分減少≥30%，超聲檢查病情降低1個級別，肝功能和血脂減少≥30%，無效指未達有效標準，顯效+有效患者所占百分比為有效率[7]。

2 結 果

2.1兩組臨床治療效果比較 聯合組有效率明顯高于西醫(yī)組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較

2.2治療前后兩組患者血脂水平比較 兩組治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后TC、TG、LDL-C水平均明顯降低，HDL-C水平升高，聯合組上述指標變化更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血脂水平比較

2.3兩組治療前后肝功能指標比較 兩組治療前ALT、AST、GGT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后ALT、AST、GGT水平均明顯降低，聯合組降低程度更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標比較

2.4兩組治療前后SREBP-1c、TNF-α和HOMA-IR比較 兩組治療前SREBP-1c、TNF-α和HOMA-IR比較，差異均無統計學意義(P>0.05);兩組治療后SREBP-1c、TNF-α、HOMA-IR與治療前比較均明顯降低，且聯合組降低程度更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后SREBP-1c、TNF-α和HOMA-IR比較

2.5兩組治療前后DAO和ET水平比較 兩組治療前DAO、ET水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05);兩組治療后DAO、ET水平與治療前比較均明顯降低，且聯合組降低程度更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后DAO和ET水平比較

3 討 論

NAFLD的肝外器官危害主要包括糖尿病、動脈粥樣硬化、肝外腫瘤等，已成為重要的慢性非傳染性肝病類型，嚴重威脅人類健康[8]。西醫(yī)臨床上常規(guī)使用保肝藥物包括水飛薊賓、熊去氧膽酸等，但是其治療效果尚有待進一步驗證，臨床不斷致力于尋求安全性高、療效確切的治療藥物，而中醫(yī)藥被寄予厚望[9-10]。此外，胰島素增敏劑(如二甲雙胍)和調脂藥物(如他汀類)雖在一定程度上改善胰島素抵抗和代謝紊亂，但長期服用會導致較強的不良反應。而在本研究中，基礎用藥給予阿托伐他汀和水飛薊賓，并未出現明顯不良反應。究其原因是阿托伐他汀用量為20 mg/d，療程控制為8周，既確保了阿托伐他汀的臨床應用效果，控制了血脂，又有效避免因劑量過大或應用時間較長引起胃腸道及肝功能損傷等不良反應，且與水飛薊賓聯合用藥可促進肝臟的代謝功能，增強其解毒作用，降低毒物對肝細胞的損傷[11]。

中醫(yī)理論認為，NAFLD病變部位在肝，和脾、胃、膽、腎等密切相關，中國中醫(yī)藥學會肝病委員會將NAFLD分為濕熱內阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡等證型，張順貞[12]、邱漢平[13]、許傳芳等[14]研究均顯示，肝郁脾虛是NAFLD的常見類型。因此，脾失健運、肝失疏泄為NAFLD的發(fā)病關鍵，其病理產物為痰、瘀，本研究所用方劑基于調肝理脾的中醫(yī)思想，以柴胡疏泄肝臟郁滯之氣機，黃芩苦寒清瀉肝火，二者一升一降相配而為君藥，增強疏肝解郁、清肝瀉火之功效，香附、川芎、赤芍、枳實、川樸等藥物調氣活血，助君藥疏肝理氣，助肝之條達，是為臣藥，茯苓、白術、半夏、陳皮四藥共用既可燥濕健脾以化痰又可健脾滲濕以止瀉，三棱、莪術則可破血行瘀、行氣止痛，焦三仙可助脾之健運以健胃消食，共為佐藥，炙甘草補脾、祛痰，調和諸藥，是為使藥，全方君臣佐使共用，共奏調肝行氣解郁、健脾化痰祛瘀之功效。

本研究中，聯合組治療后肝功能改善程度和臨床治療效果均優(yōu)于西醫(yī)組。目前NAFLD的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前廣為接受的是“二次打擊學說”，脂質代謝紊亂和胰島素抵抗導致肝臟內TG堆積，發(fā)生氧化應激與脂質過氧化損傷引發(fā)肝細胞炎癥、肝纖維化甚至肝硬化，胰島素抵抗是公認的關節(jié)“打擊”因素[15]。炎癥因子TNF-α也是NAFLD的重要致病因素，有基礎研究顯示，TNF-α可上調SREBP-1c mRNA表達，引起其下游基因表達上調[16]。SREBP-1c是核轉錄因子SREBPs亞型，參與引發(fā)脂代謝紊亂和NAFLD發(fā)病，動物試驗表明，高脂膳食誘導的NAFLD大鼠模型SREBP-1c水平升高，造成肝臟脂肪聚積，影響肝臟、骨骼肌和脂肪組織處理葡萄糖的功能，誘導胰島素抵抗，下調SREBP-1c表達可改善肝細胞的脂代謝失衡和胰島素抵抗，因此認為干預SREBP-1c過表達有望成為NAFLD防治的有效途徑[17]。本研究結果顯示，聯合組治療后TNF-α、SREBP-1c、HOMA-IR改善程度均高于西醫(yī)組，結果提示，調肝理脾法可能通過降低TNF-α和SREBP-1c水平改善肝臟脂肪代謝，從而減輕胰島素抵抗程度。

腸黏膜屏障與腸道微生態(tài)平衡、血清內毒素水平密切相關，近年來的研究顯示，NAFLD患者攝入高脂高糖飲食時腸黏膜通透性發(fā)生明顯改變，NAFLD的發(fā)生和發(fā)展與腸道生物屏障、機械屏障、化學屏障、免疫屏障等關系密切，腸黏膜屏障破壞可導致腸道菌群及其產物進入肝臟，引發(fā)肝臟一系列的免疫和炎性反應，推動NAFLD的疾病進程[18]。基礎研究顯示，腸黏膜屏障功能受損，產生的ET等物質通過機體天然免疫系統的病原體相關分子模式和損傷相關分子模式激活肝細胞、Kuffer細胞和星狀細胞表面和細胞內的Toll樣受體，激活炎性反應進程，促進NAFLD的進展[19]。臨床研究顯示，NAFLD患者多數存在高內皮素血癥，與其NAFLD患者改善胰島素抵抗治療效果不佳可能存在高內皮素血癥，對治療結果產生水平影響有關[20]。本研究結果顯示，聯合組治療后DAO和ET改善程度優(yōu)于西醫(yī)組，結果提示，改善NAFLD患者的腸黏膜屏障可能是調肝理脾法治療NAFLD效果較好的重要機制。