加速康復外科護理在婦科腫瘤微創手術的應用效果研究

呂菊萍，呂海榮，龐愛軍

陜西省西安市第四醫院：1.婦產科；2.重癥醫學科，陜西西安 710004

近年，隨著飲食結構、生活水平的改變，婦科腫瘤發病率逐年遞增，現已嚴重危害女性生命健康。手術是婦科腫瘤治療的主要方式，其中腹腔鏡手術因創傷小、恢復快、微創等優勢成為近年婦科疾病首選治療方式。加速康復外科(ERAS)理念是以循證醫學依據為基礎，優化圍術期處理，減輕創傷應激及疼痛，降低術后并發癥發生率，加速患者術后康復[1]。近年來，ERAS理念在胃腸外科、心胸外科、肝膽胰外科及泌尿外科等多個領域已被廣泛運用，取得了良好的成果，且形成了相關的專家共識[2]。然而在婦科領域，ERAS理念尚未得到足夠重視。為規范及促進ERAS理念在婦科腫瘤領域的應用及發展，2016年國際ERAS協會提出了將ERAS理念應用于婦科領域的應用指南，并對其在婦科領域中的應用進行了規范化總結，旨在提供標準化圍術期加速康復意見[3-4]。然而目前國內有關婦科腫瘤圍術期應用ERAS理念的研究報道較少，且ERAS理念指導的婦科腫瘤微創手術能否使臨床患者獲益，也缺乏更多研究依據。因此，本研究探究了ERAS護理在婦科腫瘤微創手術中的應用效果，以期為臨床減輕婦科腫瘤患者手術應激、促進患者術后康復提供理論借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年6月在本院行婦科腫瘤微創手術的158例患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為ERAS組和常規組，每組79例。ERAS組年齡為(51.6±10.7)歲；體質量指數(BMI)為(22.7±2.4)kg/m2；美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級49例，Ⅱ級30例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期53例，Ⅲ期8例；腫瘤類型：卵巢癌18例，子宮內膜癌25例，宮頸癌29例，其他7例；21例有合并癥，58例無合并癥。常規組年齡(50.2±12.4)歲；BMI為(23.2±1.8)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級46例，Ⅱ級33例；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期53例，Ⅲ期4例；腫瘤類型：卵巢癌16例，子宮內膜癌28例，宮頸癌30例，其他5例；25例有合并癥，54例無合并癥。兩組患者年齡、BMI、ASA分級、腫瘤類型、TNM分期、合并癥等一般基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。ERAS組圍術期實施ERAS護理，常規組圍術期實施常規護理。

1.2納入和排除標準 納入標準：經病理檢查證實且行微創手術的婦科腫瘤；年齡20～65歲；術前評估無麻醉、手術禁忌證；術前未接受放、化療治療；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；本研究經醫學倫理委員會審批，患者均知情并簽署同意書。排除標準：有手術絕對禁忌證；合并其他惡性腫瘤病史，行相關放化療；精神、認知障礙，凝血功能嚴重障礙；合并心、腦、肺等嚴重器質性疾病；合并無法控制的心腦血管疾病、糖尿病。

1.3方法 ERAS組：重點從術前管理、麻醉管理優化、營養管理及疼痛管理等方面制訂詳細方案。(1)術前宣教及評估：發放涵蓋ERAS理念的各類手冊或行健康宣教課堂系統性開展ERAS宣教，提高患者自信心，消除緊張、恐懼等情緒，利于ERAS順利開展及患者術后恢復，同時評估患者對手術、麻藥耐受等情況。(2)腸道準備：術前不行機械性或藥物灌腸，嚴重便秘患者予以常規腸道準備。(3)營養支持：術前采用營養風險篩查工具進行營養狀況評估，依據結果及營養支持指征對存在營養不良風險的患者行個體化營養支持，維持水電解質平衡；術后4 h鼓勵患者少量飲水，無明顯惡心、嘔吐情況下術后6 h鼓勵患者進食清淡、高能量、高纖維半流質食，根據胃腸道耐受情況可適當加量。(4)術前禁食、禁飲：術前6 h禁固體飲食，術前2 h禁飲，術前口服碳水化合物飲品以降低術后胰島素抵抗,改善術前機體狀態。(5)液體管理：術中實施個體化目標導向補液治療，避免液體超負荷或不足，術后限制輸液量<1 000 mL/d，保留治療性藥物輸注，減少輸液時間。(6)術中體溫管理：行體溫監測，加熱毯管理中心體溫維持37 ℃，靜脈輸液預加溫至40 ℃。(7)疼痛管理：術前予以預防性鎮痛，術中采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉優化方案，切口縫合前加用0.5%羅哌卡因加強術后鎮痛；術后給予自控鎮痛泵，并評估疼痛評分，當靜息或運動疼痛評分>4分時，聯系麻醉醫生處理。(8)預防血栓：術前評估血栓發生風險，于術前或麻醉誘導后皮下注射低分子肝素5 000 IU/d，預防深靜脈血栓；術后行化學性預防并物理治療預防深靜脈血栓，必要時也可聯合機械措施(如彈力襪等)進行預防。(9)其他：根據術式及患者情況放置管道或留置尿管，術后視情況盡早拔管；除糖尿病患者麻醉誘導前均給予地塞米松磷酸鈉注射液肌肉注射，以減少術后惡心嘔吐發生；術前、術后予以鍛煉盆底肌肉；術后24 h內鼓勵協助患者盡早下床活動。

常規組：(1)術前宣教、術前營養支持同ERAS組。(2)飲食及腸道準備：術前禁食12 h，禁水4 h，行常規機械性腸道準備，術后恢復至肛門排氣后逐漸恢復正常飲食。(3)疼痛及溫度管理：術中行靜吸全身麻醉，術后疼痛時按需給予止痛藥，術中不常規行體表加溫管理。(4)液體管理：術中液體管理避免嚴格限液或開放補液方案，術后常規輸液治療。(5)預防血栓：術后給予機械性物理治療預防血栓。(6)其他：術后留置尿管及引流管，患者術后自愿下床活動。

1.4觀察指標 術后康復情況：觀察記錄兩組患者術后肛門排氣時間、首次進普食時間、拔除引流管時間、術后3 d總補液量、下床活動時間及住院時間。

術后并發癥情況：記錄兩組患者術后惡心嘔吐、腹脹、發熱、寒戰、腸梗阻、尿路感染、肺部感染、下肢靜脈血栓、尿潴留、肝功能異常等發生情況。

術后疼痛情況：術后采用視覺疼痛模擬評分(VAS評分)監測兩組患者術后6、12、24 h疼痛情況，0分為無痛，10分為重度疼痛，≤3分為輕微疼痛，可忍受；>3～6分為中度疼痛，影響患者睡眠，尚能忍受；>6～10分為重度疼痛，嚴重影響患者飲食及睡眠。

圍術期生活質量評價：采用生存質量測定量表(WHOQOL-100)評估兩組患者圍術期生活質量，主要包含軀體功能、心理功能及社會功能3個維度，總分100分，分值越高表明生活質量越高。

護理滿意度評價：采用本院自制滿意度調查表對兩組出院患者進行護理滿意度測評，該表共10個條目，包含健康指導、護理服務、操作技術及病房管理4個部分，每個條目評分分為很不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意5個等級，分別賦值2、4、6、8、10分，每份問卷得分為各條目評分數與賦值乘積總和，采用表面效度，Cronbach′s α系數為0.855。

2 結 果

2.1兩組患者術后康復情況比較 ERAS組術后肛門排氣時間、首次進普食時間、拔除引流管時間、下床活動時間及住院時間短于常規組，術后3 d總補液量少于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后康復情況比較或M(P25，P75)]

2.2兩組患者術后并發癥情況比較 ERAS組術后惡心嘔吐、寒戰、腸梗阻、尿路感染、下肢靜脈血栓、尿潴留并發癥發生率及總發生率低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余并發癥發生率稍低于常規組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較(n或%)

2.3兩組患者術后VAS評分比較 ERAS組術后6、12、24 h的VAS評分均低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分比較分)

2.4兩組患者圍術期生活質量比較 治療前，兩組圍術期生活質量各功能評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，ERAS組圍術期生活質量各功能評分明顯高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者圍術期生活質量比較分)

2.5兩組患者護理滿意度評分比較 ERAS組患者護理滿意度評分為(97.6±1.2)分，常規組患者護理滿意度評分為(88.3±4.5)分，ERAS組評分高于常規組，差異有統計學意義(t=17.749，P<0.001)。

3 討 論

1997年KEHLET[5]提出ERAS理念，即通過基于循證醫學依據在術前、術中、術后不同階段進行圍術期優化管理，以減少手術創傷應激及術后并發癥的發生，提高手術安全性及患者滿意度，進而縮短住院時間，加速患者術后康復。ERAS理念在強調微創的同時，更強調圍術期優化管理措施的合理應用對患者術后恢復的影響，是集外科手術、麻醉、營養、護理等一系列有效處理措施的協同效果[6]。2007年江志偉等[7]將ERAS理念首次引入國內，經多年完善發展，現已在我國胃腸外科、心胸外科及肝膽胰外科和泌尿外科等多個領域廣泛應用。自2015年起先后出臺了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》及《促進術后康復的麻醉管理專家共識》等多個專家共識，對我國ERAS理念的應用進一步起到規范及促進作用[8-10]。

目前，ERAS理念廣泛應用于外科手術圍術期各個環節。相對于傳統護理，其強調術前進行ERAS宣教，簡化腸道準備，減少術前禁食、禁飲時間，優化麻醉方案，預防靜脈血栓，多模態疼痛管理，術中體溫管理，術中術后輸液管理，術后早期營養支持，鼓勵患者早期下床活動。既往大量國內外研究已證實ERAS的可行性及有效性[1,11]。研究表明，與傳統圍術期護理策略比較，應用微創手術、最佳鎮痛方案、快速通道有效麻醉方式及圍術期相關優化管理等一系列循證醫學依據證實的措施能有效降低手術應激、促進胃腸功能恢復，減少術后并發癥的發生[12]。研究者認為，優化圍術期管理措施，實施ERAS路徑，更有利于患者術后康復[13]。然國內ERAS應用目前仍處于探索發展階段，尤其在婦科手術中的應用未得到足夠重視及普及。因此，本研究對比探究了ERAS護理在婦科腫瘤手術中的應用效果。

本研究ERAS組基于ERAS理念經給予圍術期優化管理，與常規組比較，ERAS組術后拔除引流管時間、腸道功能恢復時間、下床活動時間、住院時間、術后3 d總補液量優于常規組(P<0.05)。術后惡心嘔吐、寒戰、腸梗阻、尿路感染、下肢靜脈血栓、尿潴留發生率及總并發癥發生率優于常規組(P<0.05)。分析應為術前不行腸道準備，給予適量的碳水化合物飲品可改善機體術前狀態，降低術后胰島素抵抗和應激反應；術中限制液體治療及加熱保溫，可減少術后感染及寒戰的發生，減少腸道水腫及腸梗阻發生，維持體內環境的穩定，促進術后恢復；術后盡早進食及盡早拔除氣管導管，指導患者早期運動，可刺激機體胃腸蠕動，加速腸道功能恢復，進而降低腸黏連和發熱的發生，并預防術后下肢靜脈血栓的形成[5,11-12]。術前、術后加強鍛煉盆底肌肉及盡早拔出尿管，可減少長期留置尿管引起下尿路感染的風險，進而有效降低尿潴留、尿路感染的風險[14]，提示ERAS護理能夠促進患者術后康復，降低術后并發癥的發生率。此外，多模式鎮痛可減輕痛覺過敏，加強鎮痛效果，降低因疼痛引起的不良反應。ERAS組術后6、12、24 h的VAS評分明顯低于常規組(P<0.05)，提示ERAS護理鎮痛效果良好。圍術期生活質量及護理滿意度方面，ERAS組也表現出明顯的優勢，其護理滿意度評分更高，患者圍術期生活質量更好，所得結果與宋珍珍等[15]、CHAPMAN等[16]、MINIG等[17]研究結果近似。但本研究為單中心探究分析，樣本有限，且缺乏術后遠期并發癥及生存的隨訪數據，還有待進一步的大樣本多中心研究證實。其次，ERAS護理在婦科或婦科腫瘤手術方面的研究仍缺乏大樣本研究數據，其在國內婦科手術方面的應用鮮見全面、統一且精準的指南；且目前有關婦科腫瘤手術中ERAS護理的研究多集中于開腹手術和婦科良性腫瘤。因此，微創手術下婦科惡性腫瘤患者圍術期ERAS路徑指南還需繼續研究制訂，以期將其更好地應用于婦科腫瘤手術中，實現患者術后快速康復。

綜上所述，將ERAS理念應用于婦科腫瘤微創手術圍術期護理，可加速患者術后康復，減輕患者疼痛，降低術后并發癥的發生率，提高患者圍術期生活質量，護理滿意度較高，值得臨床推廣應用。