腹腔鏡胃癌根治術后早期腹腔出血的危險因素分析

勞錫鋒 張志平 楊佳賓 嚴志龍

自1994年日本學者Kitano等[1]首次報道腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌后，胃癌根治術逐漸進入腹腔鏡手術時代。相關隨機對照研究和隊列研究證明，相比于開腹胃癌根治術，早期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術具有不劣于開腹胃癌根治術的手術安全性和遠期預后[2-5]。2018年第5版《日本胃癌治療指南》將腹腔鏡胃癌根治術納入早期胃癌標準治療手術方式[6]。近年來，國內(nèi)CLASS-01、日本JLSSG0901和韓國KLASS-02系列研究進一步證實進展期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術的臨床安全性[7-9]。腹腔鏡下胃癌根治術因微創(chuàng)優(yōu)勢、良好的圍手術期及腫瘤學安全性而在臨床上得到廣泛應用，但因胃周解剖結(jié)構(gòu)復雜、技術難度大，術后會不可避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥如乳糜漏、胃癱、吻合口瘺或狹窄、腹腔出血、腸梗阻等[10]。其中術后腹腔出血雖不常見，但具有較大圍術期風險，若治療不當，可能危及患者生命[11]。術后腹腔出血的原因主要包含血管斷端未完全夾閉或再次裂開、超聲刀切割創(chuàng)面滲血、凝血功能不全等[12]。術后腹腔出血按出血時間可分為早期出血和遲發(fā)性出血，術后＜24 h發(fā)生出血為早期出血[13]。目前對于腹腔鏡胃癌根治術后并發(fā)癥的研究較少，本研究探討腹腔鏡胃癌根治術后早期腹腔出血的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年9月至2020年6月寧波市第一醫(yī)院胃腸外科收治的行腹腔鏡胃癌根治術患者446例。其中男315例，女 131例，年齡 37～85（63.02±11.17）歲。納入標準：（1）術前胃鏡檢查及病理檢查結(jié)果顯示胃癌診斷明確；（2）未侵犯鄰近器官，無遠處轉(zhuǎn)移，腹主動脈周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)；（3）行R0根治性性切除，術后病理分期為pT1-3N0-2。排除標準：（1）術中發(fā)現(xiàn)腫瘤腹膜播散、鄰近器官侵犯、遠處轉(zhuǎn)移者；（2）因腹腔粘連，T4a、T4b，Borrmann3型、4型，Bulky淋巴結(jié)等原因中轉(zhuǎn)開腹者；（3）術前接受轉(zhuǎn)化治療者；（4）病理資料不全者。收集患者的臨床及病理資料包括性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤分化程度、術后TNM分期、吻合方式、糖尿病史、高血壓病史、術前及術后凝血功能指標（APTT、PT、Fib）和Hb、淋巴結(jié)清掃數(shù)。其中術前凝血功能指標及Hb為術前24 h內(nèi)檢驗，術后凝血功能指標及Hb為術后3 h內(nèi)檢驗。術后腹腔出血定義：術后腹腔內(nèi)因各種原因出血且出現(xiàn)休克或出血征象；術后腹腔出血診斷標準：（1）術后患者出現(xiàn)非心源性血流動力學不穩(wěn)定或休克表現(xiàn)；（2）術后腹腔引流管引流出新鮮血液，且24 h內(nèi)引流量不少于100 ml；（3）Trocar孔持續(xù)滲血，且壓迫止血無法控制；（4）床邊超聲、腹腔穿刺、血管造影等明確存在腹腔內(nèi)出血；滿足以上其中任意一項即可診斷為術后腹腔出血。術后TNM分期參考第8版AJCC/UICC分期系統(tǒng)[14]，術后病理類型參考第15版《日本胃癌處理規(guī)約》[15]。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 手術方法 所有患者均采用腹腔鏡胃癌根治術，D2淋巴結(jié)清掃。根據(jù)第5版《日本胃癌治療指南》[6]規(guī)定，切除范圍：全胃切除術包括賁門和幽門的胃組織，遠端胃切除術包括幽門的遠端2/3胃組織；切緣距離：局限型距腫瘤至少3 cm切緣，浸潤型距腫瘤至少5 cm切緣，若無法滿足時，對切緣做冰凍切片檢查，確保R0切除。根據(jù)第15版《日本胃癌處理規(guī)約》[15]規(guī)定，D2淋巴結(jié)清掃范圍：全胃切除術包括 No.1～7、8a、9、11p、11d、12a 淋巴結(jié)；遠端胃切除術包括 No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a淋巴結(jié)。其中若腫瘤侵犯食管，則清掃No.19、20、110、111淋巴結(jié)；若 No.6淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則清掃No.14v淋巴結(jié)。根據(jù)CSCO胃癌診療指南2018.V1版[16]，選擇消化道重建方式：遠端胃切除選擇Billroth I式或遠端胃切除選擇Billroth Ⅱ式，全胃切除選擇Roux-en-Y吻合。

2 結(jié)果

2.1 術后早期腹腔出血情況及單因素分析 446例患者術后發(fā)生腹腔出血9例，占2.0%。其中3例為腹腔內(nèi)血管夾脫落或血管裂開后血管殘端滲血，行腹腔鏡探查后加固殘端血管；1例為Trocar孔出血，予腹腔鏡下疝鉤針全層縫合；5例為操作面滲血，出血量少，因此予保守治療；9例患者術后均恢復正常出院。術后出血組（9例）和術后未出血組（437例）的臨床病理資料見表1。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度、TNM分期、吻合方式、有無糖尿病和高血壓、術前PT、術前和術后APTT、術前Fib、術前和術后Hb比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而兩組BMI、術后PT、Fib及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床病理資料比較

2.2 術后早期腹腔出血的多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，BMI、術后PT及淋巴結(jié)清掃數(shù)為腹腔鏡胃癌根治術后腹腔出血的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 術后早期腹腔出血的多因素logistic回歸分析

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術相較于傳統(tǒng)開腹手術具有許多優(yōu)勢，如術中出血量少、術后并發(fā)癥少、胃腸功能恢復快、住院時間短等[17-18]。國內(nèi)外多項研究均已證實腹腔鏡胃癌根治術的安全性[7-9]。術后腹腔出血是腹腔鏡胃癌術后嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5%～1.3%[19-20]，傳統(tǒng)開腹胃癌根治術后腹腔出血發(fā)生率為0.8%～2.1%[11，21]，兩者發(fā)生率相近。圍手術期腹腔出血的臨床危害較大，病死率較高，占10%～20%[21-22]。腹腔鏡胃癌根治術與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術相比具有不同技術特點，因此探索腹腔鏡胃癌根治術后腹腔出血的相關因素及有效防治腹腔鏡胃癌根治術后腹腔出血十分重要。而通過對本研究資料的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，影響術后早期腹腔出血的獨立危險因素為BMI、術后PT及淋巴結(jié)清掃數(shù)。

在正常情況下，人體血液系統(tǒng)處于一種凝血與纖溶的動態(tài)平衡狀態(tài)中。外科手術及惡性腫瘤會產(chǎn)生炎性因子和組織因子，使得患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，并繼發(fā)性激活纖溶系統(tǒng)，增加出血風險[23]。而腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開腹手術更易出現(xiàn)高凝狀態(tài)[24]。在本研究中，術后出血組患者的術后PT明顯低于術后未出血組，術后出血組的術后Fib明顯高于術后未出血組，證明術后PT及Fib與術后腹腔出血密切相關，這與林延明等[25]報道的結(jié)果相同，因此動態(tài)評估患者術后凝血功能有利于預防術后腹腔出血。胃癌患者，尤其是中晚期者，常伴有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、融合、脈管侵犯，徹底的淋巴結(jié)清掃勢必增加血管壁損傷的風險，術后腹腔出血風險增加。在本研究中，術后出血組淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯高于術后未出血組；且多因素分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)是胃癌根治術后腹腔出血的獨立危險因素。Yang等[26]研究報道廣泛淋巴結(jié)清掃、血管骨骼化和胃癌晚期均為胃癌術后腹腔出血的高危因素。因此，在清掃胃周主要血管附近淋巴結(jié)時，應注意避免過度裸化及損傷血管。另外，Jeong等[27]報道BMI與胃癌術后腹腔出血相關，與本研究結(jié)論相同。肥胖患者術后腹腔易出血可能與手術時間、視野暴露等原因相關。肥胖患者腹腔臟器間脂肪組織較多，視野暴露較困難，解剖結(jié)構(gòu)不清，手術時間常長于非肥胖患者，均可能增加術中誤傷組織血管的風險。

另外，術者操作技術等也是造成患者術后腹腔出血的重要原因。因此，術者在操作中需要注意以下幾點：（1）若hemo-lock未完全夾閉血管或存在松脫風險，應在殘端血管用prolene線加固；（2）切勿用超聲刀功能面損傷血管或過渡裸化血管；（3）操作時動作輕柔，避免過渡旋轉(zhuǎn)壓迫Trocar螺旋管；（4）關腹前再次確認手術面有無不穩(wěn)定性出血，對出血點予止血處理。

如何預防術后腹腔出血是所有腹腔鏡胃癌手術患者治療的重點之一。通過對胃癌患者術后腹腔出血相關因素的研究，并根據(jù)研究結(jié)果調(diào)整及優(yōu)化診療方案，可以更好地預防和處理胃癌患者術后腹腔出血。目前，對于腹腔鏡胃癌根治術后早期腹腔出血的臨床研究較少，且在相關因素的研究上存在一定差異。本研究不足之處在于數(shù)據(jù)均來源于單中心單一醫(yī)療組，病例數(shù)較少，未來需要聯(lián)合多中心增加病例數(shù)，有待于設計前瞻性、多中心、更高質(zhì)量隨機對照研究進一步研究影響腹腔出血相關因素。