經尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除術在膀胱癌治療中的應用效果

胡森，張棟邦，童占表，尚夢蕾

青海紅十字醫院泌尿外科，西寧 810000

膀胱癌是指發生于膀胱黏膜的惡性腫瘤，其發病率居全部惡性腫瘤的第9位。根據臨床和病理類型，膀胱癌主要分為兩類：淺表性非肌層浸潤性膀胱癌和進行性肌層浸潤性膀胱癌。化療是膀胱癌的重要治療方法之一。然而，腫瘤細胞通常以多種方式獲得耐藥性，使化療效果較差。目前，臨床中膀胱癌的首選手術方法是經尿道膀胱腫瘤切除術。傳統的經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）較為常用，其具有術中出血量少、創傷小和術后恢復快等優點，但可能引起閉孔神經反射和嚴重出血等并發癥，導致其應用具有局限性。經尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除術（transurethral enucleation resection of bladder tumor，TeURBT）是近年來治療膀胱癌的新方法，但其與傳統TURBT治療膀胱癌的有效性仍有待探索。本研究主要探討TeURBT和TURBT在膀胱癌治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年6月青海紅十字醫院收治的膀胱癌患者。納入標準：①經膀胱鏡活檢確診為膀胱癌；②TNM分期為TNM～TNM期；③經超聲、影像學等輔助檢查未見轉移病灶。排除標準：①復發性膀胱癌；②合并嚴重心、肝、腎功能疾病；③近期有腹部手術史。依據納入和排除標準，本研究共納入76例患者。根據手術方法的不同將患者分為TeURBT組（

n

=36，接受TeURBT治療）和TURBT組（

n

=40，接受TURBT治療）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑及TNM分期比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者均在全身麻醉下使用F26.5直腸鏡檢查尿道黏膜，然后依次檢查膀胱壁黏膜和兩側輸尿管開口，仔細觀察腫瘤形態、位置和數量。使用儀器為SM20等離子能量平臺，切割功率設置為120 W，電凝功率設置為80 W。

TeURBT組：在腫瘤基部的前后1 cm處使用袢狀電切環切開黏膜下層，插入黏膜下層并向后逆行至腫瘤根部，到達腫瘤根部深肌層和漿膜層之間的松散層后，使用環形電極切開腫瘤，將腫瘤整塊切除。將＜3 cm的組織塊直接取出，≥3 cm的組織塊在腫瘤和基底之間切開后取出。

TURBT組：調整切割功率，將體積較大的腫瘤從瘤體頂部到底部再到肌肉層逐層去除，體積較小的腫瘤切除至腫瘤主體和基底，再至肌層；切除腫瘤后，對腫瘤周圍2 cm內的正常黏膜進行電灼，直至暴露出肌層，并進行電凝止血。如果腫瘤位于側壁上，則可適當降低切割力以避免閉孔神經反射。如果腫瘤更靠近輸尿管孔，在切割前放置輸尿管支架，以免在切割過程中損壞輸尿管，使用Ellike裝置吸出碎石。

兩組患者在手術過程中均連續用無菌鹽水沖洗。兩組患者術后均常規置入16 F雙腔球囊導管。如果手術過程中無膀胱穿孔，則在手術后立即進行灌注化療，吉西他濱1.0～2.0 g，每周一次，共8次，然后改為每個月一次，一年共18次。

1.3 免疫組織化學染色法檢測蛋白表達及結果判定

采用免疫組織化學染色法檢測磷酸化蛋白激酶B（phosphorylated protein kinase B，p-AKT）、磷酸化糖原合成酶激酶3β（phosphorylated glycogen synthase kinase 3β，p-GSK3β）表達情況。步驟如下：將手術切除的組織標本經10%甲醛固定24～48 h，然后進行石蠟包埋。將石蠟標本切成厚度約為4 mm的連續組織切片4張，60℃烘烤3 h，常規脫蠟，3% HO室溫下孵育10 min，磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered saline，PBS）洗滌3次，每次3 min，然后檸檬酸溶液修復，PBS洗滌3次，每次3 min；加入一抗孵育過夜，PBS洗滌3次，每次3 min，添加聚合物增強劑，室溫下孵育20 min，PBS洗滌3次，每次3 min；添加酶標記的二抗，室溫下孵育30 min，PBS洗滌3次，每次3 min，二氨基聯苯胺（diaminobenzidine，DAB）顯色，自來水沖洗，蘇木精復染，常規脫水封片。p-AKT和p-GSK3β主要定位于細胞質，陽性表達呈棕黃色顆粒。p-AKT依據染色強度評分：無色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，黃褐色為3分；p-AKT依據陽性細胞比例評分：＜10%為0分，10%～20%為1分，21%～50%為2分，＞50%為3分。p-GSK3β依據染色強度評分：無色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，黃褐色為3分；p-GSK3β依據陽性細胞比例評分：無陽性細胞為0分，＜50%為1分，50%～75%為2分，＞75%為3分。染色強度評分與陽性細胞比例評分相乘，＜3分為陰性，≥3分為陽性。

1.4 觀察指標

①圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數目。②術前和術后6個月兩組患者的p-AKT、p-GSK3β表達情況。③術后1個月和術后6個月兩組患者的國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）和最大尿流率（maximum urine flow rate，Q）。④并發癥發生情況，包括切口感染、術中出血和閉孔神經反射。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

TeURBT組患者的手術時間明顯短于TURBT組，術中出血量明顯少于TURBT組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）；兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

2.2 p-AKT、p-GSK3β陽性表達情況的比較

術前，兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽性表達率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后6個月，兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽性表達率均低于本組術前，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；術后6個月，兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽性表達率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者p-AKT、p-GSK3β陽性表達情況的比較[n（%）]

2.3 術后膀胱功能的比較

術后1個月和術后6個月，兩組患者的IPSS和Q比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表4）

表4 術后1個月和術后6個月兩組患者的膀胱功能（±s）

2.4 并發癥發生情況的比較

TURBT組患者的并發癥總發生率為5%（2/40），與TeURBT組的0%（0/36）比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的并發癥發生情況

3 討論

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，發病率逐年增加，且患者年齡呈年輕化趨勢，這可能與不良的生活習慣和醫學檢查方法的改善有關，膀胱癌的分期和分級與患者的治療決策及預后密切相關。膀胱癌的診斷和治療主要依靠內鏡下經尿道膀胱腫瘤切除術，但經典的TURBT手術過程中會破壞腫瘤組織的完整性，不符合無腫瘤原理，還可能導致腫瘤細胞擴散；另一方面，在切除側壁腫瘤時，電流會與人體形成閉環，發生閉孔神經反射等并發癥。因此，近年來有學者提出了TeURBT的概念。TeURBT是在傳統經尿道膀胱腫瘤切除術的基礎上進行改進，強調了完整腫瘤切除術的概念。首先標記腫瘤安全切除的范圍，電切黏膜直至肌層，將棒狀或針狀電極準確地作用于切割部位，鈍性剝離腫瘤，有利于減少腫瘤細胞擴散。

本研究結果顯示，TeURBT組患者的手術時間明顯短于TURBT組，術中出血量明顯少于TURBT組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）；但兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。分析原因可能與TeURBT的安全性較高、手術視野較清晰以及腫瘤切除更徹底有關。在手術過程中，TeURBT首先切斷腫瘤基部周圍的營養血管，以阻斷部分腫瘤的血液供應，從而減少腫瘤分離和切除過程中的出血量。而TURBT手術需要反復切除腫瘤，易損傷腫瘤血管并增加出血量。傳統的TURBT方法破壞了腫瘤標本的完整性，并且腫瘤的碎裂增加了病理診斷難度，對肌層的熱損傷及腫瘤邊界的破壞也不利于病理學專家對腫瘤標本進行病理學分期和分級，甚至導致病理診斷錯誤，不利于后續治療。TeURBT具有清晰的解剖視野，術中出血量少，從而節省了大量電凝止血的時間。p-GSK3β和p-AKT是磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）途徑的下游效應靶蛋白，參與細胞增殖、分化、凋亡以及腫瘤的發生、侵襲和轉移。PI3K/AKT信號通路是經典的抗凋亡信號轉導通路，AKT是PI3K/AKT途徑的中心，許多細胞因子、生長因子和物理刺激都能通過激活PI3K磷酸化AKT。p-AKT可以發揮調節細胞周期、促進細胞增殖和抑制細胞凋亡的生物學功能，從而影響腫瘤的生物學進程。p-AKT水平可以反映PI3K活性大小。臨床研究顯示，胰腺癌、乳腺癌、非小細胞肺癌和口腔鱗狀細胞癌中均可以檢測出p-AKT高表達。研究顯示，膀胱癌細胞的轉移和侵襲能力受PI3K/AKT信號通路調控。本研究結果顯示，術后6個月，兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽性表達率均低于本組術前，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；但兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽性表達率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。說明兩種術式均對膀胱癌具有一定的治療效果，分析其可能通過PI3K/AKT信號通路的激活有效抑制腫瘤細胞的生長和增殖，達到治療腫瘤的目的，并抑制術后腫瘤復發，具體機制尚需要進一步探究。術后1個月和術后6個月，兩組患者的IPSS和Q比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明兩種手術方法的安全性均較好，且術后膀胱功能均得到有效恢復。本研究認為，進行TeURBT時通常使用鈍性解剖，減少了切割次數，術后閉孔神經反射的發生率應明顯減少，然而本研究未得出此結論，可能與樣本量較少有關。

在手術技術方面，應在黏膜剛剛變平的狀態下進行手術，對于多發腫瘤或基底部較寬的腫瘤，會使膀胱壁變厚并減少膀胱穿孔的發生率。當需要電動切割時，應避免切割得太深，并嘗試輕柔而準確地切割。三角肌層薄且可拉伸性相對較弱，剜除此處的瘤體時應盡量避免過深；對于與輸尿管口相鄰的腫瘤，首先行輸尿管環切術，分離黏膜層和淺表肌層，然后從管口向遠端逆行剝落，避免使用電凝或必要時進行點凝。然而本研究也存在一定的局限性，樣本量較少且是回顧性病例對照研究，因此下一步需加大樣本量進一步進行前瞻性隨機對照研究。

綜上所述，TeURBT治療膀胱癌的術中出血量少，手術時間短，且治療效果較好，具有一定的臨床應用價值。