體外受精/卵細胞漿內單精子注射-胚胎移植后早期流產影響因素分析

車小群，王麗蓮，唐 棣，王 笑，許麗華，馬天仲 （廣東醫科大學附屬醫院生殖中心，廣東湛江 524001）

隨著體外受精/卵細胞漿內單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕技術的不斷進步，目前國內外IVF/ICSI-ET 平均的臨床妊娠率已達50%～60%，但妊娠后出現的自然流產卻使得抱嬰回家率降低，只能達到30%左右，不僅給IVF/ICSI 助孕患者帶來生理、精神上的傷害，還加重了患者的經濟負擔。自然流產多發生于妊娠早期，其發生原因尚不完全明確。對IVF/ICSI-ET術后早期自然流產的臨床相關因素進行探討，將有助于提高IVF/ICSI助孕的抱嬰率。本研究回顧性分析了廣東醫科大學附屬醫院生殖中心2013年10 月至2019 年12 月進行IVF/ICSI-ET 治療新鮮周期胚胎移植后獲得妊娠的820 例患者，對早期流產的原因進行相關臨床因素分析，旨在提高IVF/ICSI-ET的抱嬰率，降低流產率，為臨床治療提供相應的干預措施。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2013年10月-2019年12月在廣東醫科大學附屬醫院生殖中心行IVF/ICSI-ET 治療后新鮮移植周期妊娠的820 例患者為研究對象，已排除異位妊娠、晚期流產及資料不全者。移植后28 d B 超下有孕囊者確認臨床妊娠患者820 例。發生早期流產（妊娠未達14 周）的105 例患者為早期流產組，持續妊娠(包括分娩和孕14 周以上繼續妊娠患者)的715 例患者為持續妊娠組。

1.2 方法

本研究嚴格按照國家衛計委頒發的輔助生殖技術指南的適應證，根據患者的個體差異，選擇合適的促排用藥方案進行促排卵治療，依據男性精液質量選擇合適的受精方式包括IVF 和ICSI 兩種。取卵后受精，胚胎培養后第3 天或者第5 天新鮮胚胎移植。常規采用地屈孕酮和黃體酮栓劑來支持黃體功能，移植后D5 囊胚12 d、D3 卵裂期胚胎14 d 測血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)確認生化妊娠，28 d 陰道超聲宮腔內有孕囊者確認為臨床妊娠，妊娠未達14 周發生流產者定義為早期流產。早期流產患者知情選擇藥流或清宮術，及是否進行流產絨毛胚胎染色體檢測。最后，比較早期流產組和持續妊娠組的女方在年齡、身體質量指數（BMI）、不孕年限、基礎促卵泡生成素(FSH)、基礎雌二醇(E2)、基礎促黃體生成素(LH)、啟動日FSH、啟動日LH、啟動日E2、促性腺素(Gn)總天數、HCG 日E2、HCG 日LH、HCG 日孕酮(P)、獲卵數、移植胚胎數、移植優胚數的臨床相關資料。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量數據以表示，符合正態分布的資料采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布資料采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗或趨勢檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素比較

IVF/ICSI-ET 助孕治療后新鮮移植周期并臨床妊娠者820 例中，早期流產105 例，繼續妊娠715 例，早期流產率為12.8%。單因素比較，早期流產組患者的年齡、BMI 及啟動日E2均高于繼續妊娠組，差異有統計學意義(P＜0.05或0.01)，見表1。

表1 早期流產組和繼續妊娠組臨床單因素比較 ()

表1 早期流產組和繼續妊娠組臨床單因素比較 ()

與繼續妊娠組相比較：aP＜0.05或0.01

2.2 不同年齡分組流產率的比較

將患者年齡分為4 組，即≤30 歲、30～35 歲、＞35～40歲、＞40歲。隨著年齡增大，流產率也增加，差異有統計學意義（χ2=14.934，P＜0.01），見表2。

表2 不同年齡分組的流產率比較 (例)

2.3 啟動日不同的E2分組早期流產率的比較

按啟動日E2，＜10 ng/L、10～50 ng/L、＞50 ng/L 分組，隨著雌激素增加，流產率稍為增加，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 啟動日不同的E2分組早期流產率比較 (例)

2.4 不同BMI分組早期流產率的比較

隨著BMI 的增加，流產率也增加(χ2=5.647，P＜0.05)，差異有統計學意義，見表4。

表4 不同BMI分組早期流產率的比較 (例)

2.5 流產絨毛染色體情況

105 例早期流產組患者中，在患者知情同意下，62 例患者成功獲取到流產絨毛經過染色體檢測，其中37例檢測為染色體異常，異常率為59.7%。

3 討論

3.1 年齡對流產的影響

隨著女性年齡增加，體內的過氧化物如氧自由基增加，卵細胞內的線粒體數量減少，導致染色體在減數分裂時不分離異常增加，卵母細胞染色體異常使胚胎非整倍體危險性增加，胚胎質量差。高齡婦女子宮內膜膠原含量增加，基質細胞的DNA 及內膜細胞的性激素受體減少，內膜對胚胎的容受性下降。Schieve 等[1]報道，在新鮮周期胚胎移植的妊娠中，孕婦年齡＞30歲時的流產率開始上升，＞35歲更為明顯，20～29歲婦女流產率為10.1%，＞40歲增加2倍。使用供卵的年長婦女流產率高于年輕婦女，＞40 歲婦女用自己的卵助孕后代孕，其流產率低于預期，證實隨年齡增大，子宮內膜容受性降低。IVF/ICSI術后早期流產的發生與女方年齡密切相關[2-3]。衰老對顆粒細胞的存活也有負面影響，這又與自噬激活的降低有關。一項旨在探討父母年齡與人胚泡基因表達譜之間關系的最新研究結果顯示，隨著年齡的增長，胚泡中自噬相關蛋白的表達下降[4]。本研究將患者年齡分為4組，結果顯示，隨著年齡增大流產率也增加，差異有統計學意義。說明年齡因素對IVF/ICSI-ET 結局有很大的影響，隨著年齡的增大，IVF/ICSI-ET治療后流產率明顯增高，抱嬰率下降。

3.2 肥胖對流產的影響

自噬是維持體內平衡的重要細胞內過程，自噬指的是溶酶體中細胞質含量被降解的過程[5]。有學者發現自噬在生殖系統中具有重要作用[6]，包括卵母細胞凋亡[7]、胚胎發育[8]。自噬的激活調節了體外受精的許多重要過程，包括肥胖和衰老婦女的顆粒細胞變性[9]和卵母細胞缺陷[10]、胚胎的質量和活力[11]。因此，可以提出自噬的激活可以克服肥胖在與體外受精相關的各個方面的有害影響，包括顆粒細胞變性、卵母細胞功能障礙和子宮內膜基質細胞蛻膜化。自噬的誘導通過降低內質網應激而改善了胚泡的發育能力。然而肥胖患者自噬功能的降低，可能會降低卵母細胞功能和影響到子宮內膜容受性。

肥胖癥通過促進受損線粒體的積累來降低卵母細胞的性能，這可能歸因于受損線粒體的清除率降低。線粒體自噬的減少可能是肥胖女性卵母細胞中受損線粒體積累的原因。而且，這些卵母細胞在受精時將這些受損的線粒體帶入囊胚。此外，已經報道了肥胖對子宮內膜基質細胞蛻膜化的負面影響，這歸因于肥胖引起的自噬損傷[12]。

已有文獻證明，在肥胖婦女或多囊卵巢綜合征患者中，由于循環的氧化低密度脂蛋白（oxLDL）水平升高，人類顆粒細胞的變性增加，它導致體外受精治療的整體效率降低[13]。研究表明，在高水平oxLDL 循環過程中，顆粒細胞的自噬激活取決于氧化脂蛋白受體1和toll-like 4 受體的激活[14]。其他研究也證實，與年輕、正常體質量的女性相比，從老年肥胖女性中分離出的顆粒細胞具有更高的死亡率，這主要是由于修復性自噬的減少和雌激素水平的降低。

有研究表明[15-16]，肥胖婦女的慢性炎癥會在滋養細胞中產生線粒體功能障礙。瘦素的表達與各種炎癥反應和免疫系統密切相關。并且在肥胖癥的病理生理、糖尿病發展和胰島素抵抗中起關鍵作用[17]。Butler 等［18］證實，糖代謝異常與女性不孕癥有關，肥胖女性的不良妊娠結局發生率明顯高于正常女性。

本研究中，早期流產組和繼續妊娠組患者的BMI比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，進一步分組分析比較不同BMI 的患者早期流產率，結果顯示，隨著BMI的增加流產率也增加(P＜0.05)。

3.3 內分泌對流產的影響

在對IVF-ET 助孕時激素水平對流產影響的研究中，研究結果不一。ART 周期使用促排卵藥物超排卵，激素的作用改變了母體的內分泌環境，影響子宮內膜容受性及早期妊娠。劉春蓮等[19]研究發現流產組HCG 日的E2水平顯著高于正常妊娠組。本研究中，早期流產組和繼續妊娠組患者的啟動日E2比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，而基礎FSH、基礎E2、基礎LH、啟動日FSH、啟動日LH、HCG 日E2、HCG 日LH、HCG 日P 與繼續妊娠組比較，差異無統計學意義。進一步行分析比較啟動日不同E2水平患者的早期流產率?？梢钥闯鲭S著啟動日雌激素增加，流產率也增加，但差異無統計學意義。可能與分組后病例數少，誤差增大有關。啟動日雌激素增加，流產率增加，可能是過高的E2水平會造成內膜激素受體表達紊亂，造成子宮內膜容受性異常，流產率升高。

3.4 流產胚胎染色體情況

本文IVF/ICSI-ET早期流產組絨毛染色體檢測異常率為59.7%，與自然妊娠早期流產率一致，早期流產從某種意義上說是一種優勝劣汰的自然選擇，避免異常胎兒的出生給患者家庭和社會造成負擔。應加強對患者的優生知識宣教，及時給予合理的心理安撫，為再次成功妊娠做好準備。

綜上所述，IVF/ICSI-ET 早期流產主要因素為胚胎染色體異常?；颊吒啐g、肥胖、啟動日E2偏高，IVF/ICSI-ET 助孕妊娠后發生早期流產的風險增加，但還需擴大樣本量進一步研究。目前本文尚未進行多因素分析，有待在日后研究中加以完善。臨床醫生在IVF/ICSI-ET 入周期前應重視查找流產相關因素。女性高齡、肥胖是早期自然流產的危險因素，建議女性盡早生育。對BMI 偏高患者，要進行身體質量管理，減重、行代謝方面相關檢查及處理后再進入ART周期。要優化IVF/ICSI-ET 超促排卵方案，穩定母體的內分泌平衡，改善子宮內膜容受性，將會降低自然流產率，提高抱嬰率。