心肌梗死幸存者睡眠呼吸障礙發生率及其與心血管事件的關系

華縣龍，鐘飛雁，官喜鳳 （韶關市翁源縣人民醫院.重癥內科；.心內科，廣東韶關5600）

睡眠呼吸障礙(SDB)是指睡眠過程中反復發生呼吸暫停和低通氣，并伴有血氧飽和度的下降和睡眠片段化的疾病[1-2]。長期存在SDB 可影響心、肺、腦、腎等多器官功能，對患者的生活質量和壽命造成較大影響[3-4]。Deolazabel等[5]首次指出冠心病患者中SDB 高發。Peker等[6]研究表明，SDB患者中冠心病的發病率是沒有合并SDB 的4.9 倍，表明冠心病發病與睡眠呼吸障礙相關。本文研究心肌梗死(MI)幸存者的睡眠呼吸障礙(SDB)發生率及其與心血管結局的關系。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2017 年1 月-2018 年12 月我院治療103 例MI 幸存者為研究對象，MI 診斷標準按照最新臨床指南標準[7]。納入標準：（1）70 歲以下MI 幸存者；（2）患者及家屬對本項研究目的清楚，自愿加入。排除標準：(1)臨床資料不全的患者；(2)夜間接受氧療或輔助通氣的患者；(3)既往已經診斷明確有SDB者；(4)有抑郁、焦慮、精神分裂等精神性疾?。?5)近半年內及研究期間服用安眠藥或中樞神經興奮性藥物的患者；(6)合并心力衰竭、晚期腫瘤、內分泌系統疾病者。根據患者出院后1 個月內睡眠監測結果將其分為觀察組和對照組，其中觀察組（有睡眠呼吸障礙）44 例和對照組（無睡眠呼吸障礙）59 例。本項研究獲本院醫學倫理委員會的審查，并獲得批準。兩組患者的一般資料見表1。

1.2 睡眠監測及SDB嚴重程度分級

睡眠監測通過儀器檢測法進行。MI幸存者在治療出院后30 d 內隨機進行3 次睡眠檢測?；颊呓邮芩弑O測當天無午睡，禁止飲酒、咖啡及鎮靜安眠藥等，完整的1 次睡眠檢測應達到7 h 以上的睡眠時間，對睡眠時間少于4 h 者予以剔除。當7 h 睡眠過程中呼吸暫停（口鼻氣流均停止達到10 s 及以上）及低通氣反復發作（睡眠過程中呼吸氣流強度下降到50%以上，并且血氧飽和度SaO2下降達到4%以上，且持續10 s 以上）在30 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5 次/h，則認定為睡眠呼吸障礙（SDB）。

SDB 嚴重程度分級根據AHI 值，分為輕度SDB（AHI 在5～14 次/h）、中度（AHI 在15～29 次/h）和重度（AHI≥30次/h）。

1.3 隨訪方式

所有患者均與研究人員建立微信或者電話聯系，便于對研究指標的獲取，進行雙向性隨訪和數據錄入。

1.4 觀察指標

（1）SDB 對急性心肌梗死后第1 a 心血管事件檢出率和死亡率的影響：納入統計的心血管事件包括：急性冠狀動脈綜合征(ACS)、短暫性腦缺血發作(TIA)、在AMI事件發生后1 a內發生卒中或任何原因導致的死亡。

（2）MI 介入治療（治療中支架植入數目）與睡眠呼吸障礙嚴重程度的相關性。

1.5 統計學處理

使用SPSS 20.0 對數據進行統計處理，數據分布采用Shapiro-Wilk 檢驗。呈正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析（ANOVA）。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MI幸存者SDB檢出率及臨床特征

103 例MI 幸存者，有44 例(占42.7%)患者出現不同程度的SDB，以男性多發(P＜0.01)。觀察組體質量、既往吸煙率、ACS、TIA 的發生率均高于對照組（P＜0.05 或0.01），介入治療所占百分比低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 MI幸存者SDB發生率及臨床特征

2.2 不同嚴重程度SDB間臨床指標比較

MI 幸存者中，重度SDB 患者吸煙率更高（P＜0.05），并且ACS、TIA 的發生率顯著高于SDB 輕、中度組（P＜0.05），見表2。

表2 不同嚴重程度SDB間臨床指標比較

3 討論

早在1982 年Deolazabel 等[5]報道冠心病患者有SDB 高發現象。目前研究表明，SDB 與心血管疾病的發生、發展有重要的關系，與其參與調控自主神經功能紊亂、氧化應激及炎癥反應，血管內皮功能受損、血液的高粘、高凝狀態及纖溶系統的異常等有關[8-11]；同時，SDB 患者常常有胸內壓改變，各種病理因素也可導致內分泌及代謝功能異常，對心臟造成累積性損害，可加劇心源性疾病的病情進展[12-13]。然而，對于MI幸存者SDB的發生率與患者臨床預后的關系尚不明確。

關于SDB 在冠心病中的發生率研究報道中，張文莉等[14-15]分別在2003年和2011年的研究中指出，冠心病SDB 患病率分別52.1%和56.0%。本研究發現，對于急性冠脈時間MI 后幸存者中，SDB 發生率達42.7%，并且以男性更容易出現。同時，結果顯示，MI后合并SDB 幸存者的吸煙率顯著高于不合并者，吸煙可能是增加MI 后幸存者發生SDB 的重要因素。對于有吸煙史的患者，需要注意適當記錄患者的睡眠狀態，及時糾正潛在的不利因素。同時，在本研究中，MI 后合并SDB 幸存者隨訪期內的ACS、TIA 的發生率顯著高于不合并者，并且SDB 越嚴重，ACS、TIA 的發生率也隨之增高。由此可見，MI后SDB是MI幸存者發生ACS、TIA 重要的危險因素。Mooe 等[16]曾有報道，對于冠心病合并SDB 患者的血氧飽和度下降指數(ODD 大于5 的患者)主要的心腦血管終點事件，死亡、腦血管意外、心肌梗死中有70%為相對升高和10.7%為絕對升高。然而，目前對SDB 在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生發展過程中的作用目前尚無定論，生理病理學研究有助于深入解釋SDB 對心臟損傷的機理。值得注意的是，本研究中，MI 后合并SDB 幸存者介入治療占比低于不合并SDB 幸存者，然而，目前尚不明確SDB 的發生與患者的治療方法是否存在內在的聯系。

基于本研究結果，早期識別和干預MI 搶救成功的患者出現睡眠障礙，有助于改善患者的臨床預后。當然，本研究也有一定的缺陷，需要繼續進行隨機、雙盲、對照研究，進一步觀察睡眠干預后對患者帶來的臨床效益。