前叉定位器輔助關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療脛骨后外側平臺骨折的效果觀察

陳 璞，趙小泉，吳子鋒，蒙劍德 （東莞市第八人民醫(yī)院，廣東東莞 523320）

脛骨后外側平臺骨折是臨床中發(fā)病率較高的關節(jié)內骨折疾病，在脛骨平臺骨折患者中占55%～70%，可對患者關節(jié)功能造成嚴重損傷，影響患者行動功能和生活質量。目前該類型骨折的治療以手術療法為主，但若治療方式選擇不合理則會造成患者創(chuàng)傷性關節(jié)炎或關節(jié)不穩(wěn)定等不良情況[1-3]。近年來關節(jié)鏡微創(chuàng)技術在關節(jié)內骨折中的應用不斷增加，主要目的是減少患者手術性損傷，并更好地改善其術后關節(jié)功能[4-5]。本研究對脛骨后外側平臺骨折患者采用前叉定位器輔助關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2018 年12 月-2020 年12 月我院收治的40例脛骨后外側平臺骨折患者，均符合以下納排標準，納入標準：新鮮單側骨折，影像學檢查符合脛骨平臺后外側骨折的臨床診斷標準，無手術治療禁忌證，患者及其家屬知情同意。排除標準：合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷或血管損傷；開放性以及陳舊性骨折；合并心肺肝腎等臟器功能障礙；合并惡性腫瘤、帕金森等影響骨折愈合的疾病。按數(shù)字表法將40 例患者隨機分為對照組（n=20）和觀察組（n=20）。對照組中，男12 例，女8例；年齡22～67 歲，平均（46.5±3.5）歲；Schatzker分型：1 型5 例，2 型7 例，3 型5 例，4 型3 例；左側骨折14 例，右側骨折6 例。觀察組中，男10 例，女10 例；年齡23～69 歲，平均（47.3±3.6）歲；Schatzker 分型：1 型4例，2 型6 例，3 型3 例，4 型7 例；左側骨折11 例，右側骨折9 例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

兩組手術均由同一組醫(yī)生完成。

對照組接受常規(guī)切開復位內固定手術治療。患者取仰臥位，接受腰硬聯(lián)合麻醉，通過氣壓止血帶進行常規(guī)止血。使用C 型臂X 線機的透視功能確定骨折的具體位置，在膝關節(jié)前外側做手術切口，在直視下對骨折進行撬拔復位處理，在骨缺損處進行同種異體人工骨置入，經(jīng)MIPPO 技術在脛骨近端外側放置鋼板并鎖定，再在C 型臂X 線機的透視功能下對骨折復位效果和內固定效果進行探查，確認滿意后放置引流管，經(jīng)生理鹽水進行常規(guī)沖洗后逐層對切口做縫合處理。

觀察組接受前叉定位器輔助關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療。患者取仰臥位，接受腰硬聯(lián)合麻醉，通過氣壓止血帶進行常規(guī)止血。通過關節(jié)鏡進行常規(guī)探查并清除增生的滑膜及血腫，對半月板以及交叉韌帶等進行探查，并對應作清理和修復處理。利用關節(jié)鏡確定脛骨平臺塌陷關節(jié)面，通過前叉定位器確定塌陷中心具體位置，常規(guī)置入直徑為2 mm 的克氏針進行定位處理，置入空心鉆并將開口置于軟骨下，注意避免損傷軟骨面。在關節(jié)鏡下使用頂棒進行骨折復位。若有必要應做小切口便于復位，確保手術操作后患者關節(jié)面平整，在小切口下置入空心釘進行固定，或采取經(jīng)皮置入鋼板在脛骨近端外側進行鎖定固定。基于C型臂X 線機的透視功能下對骨折復位效果和內固定效果進行探查，確認滿意后放置引流管，經(jīng)生理鹽水進行常規(guī)沖洗后逐層對切口做縫合處理。

1.3 觀察指標

比較兩組的術中失血量、手術時間和下床時間、治療前后HSS 膝關節(jié)功能評分及治療優(yōu)良率。HSS膝關節(jié)功能評分最低0分，最高100分，其中疼痛部分共30 分，功能部分共22 分，活動度部分共18 分，肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性部分各10 分，分值與膝關節(jié)功能恢復效果呈正相關[6]。治療效果評定標準參考Rasmussen 評分標準，Rasmussen 評分最高30 分，最低0分，27～30 分為優(yōu)，20～26 分為良，10～19 分為可，9 分及以下為差[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以表示,采用t檢驗；有序分類資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的比較

觀察組患者的術中失血量、手術時間、下床時間均少于或短于對照組患者（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者手術指標的比較 (，n=20)

表1 兩組患者手術指標的比較 (，n=20)

與對照組比較：aP＜0.01

2.2 HSS評分的比較

兩組患者治療前HSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組患者HSS 評分高于對照組患者（P＜0.01或0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS評分的比較 (，n=20)

表2 兩組患者治療前后HSS評分的比較 (，n=20)

與對照組治療后比較：aP＜0.01，bP＜0.05

2.3 療效比較

觀察組中優(yōu)13例，良5例，可2例，差0例；對照組中優(yōu)7例，良4例，可7例，差2例。觀察組的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討論

關節(jié)鏡的應用能夠在直視下觀察關節(jié)面情況以及關節(jié)腔組織，最大限度地將塌陷的關節(jié)面恢復解剖結構，避免進行大切口探查和損傷，人工骨置入和內固定的手術操作對患者創(chuàng)傷性小，有利于盡快促進患者術后膝關節(jié)功能的恢復[8-9]。本文結果顯示觀察組患者的術中失血量、手術時間、下床時間少于或短于對照組（P＜0.01），提示前叉定位器輔助關節(jié)鏡微創(chuàng)手術對脛骨后外側平臺骨折的療效確切。觀察組患者的術后HSS評分高于對照組患者，而且療效優(yōu)于對照組患者（P＜0.01或0.05），提示此手術方法的臨床應用效果更理想，在關節(jié)鏡手術治療該類型骨折時輔助應用前叉定位器能夠進一步避免手術損傷，預防術后過度疼痛并更好地改善關節(jié)活動度，促進其膝關節(jié)功能盡快恢復。

脛骨后外側平臺骨折的顯露、復位、固定均較為困難，使用關節(jié)鏡可以清晰地顯示脛骨平臺處的塌陷情況，在難以牽引復位時，通常需要在關節(jié)面下方骨皮質開窗撬撥復位[10]。引導開窗通道的克氏針理想情況下應置入塌陷骨塊的中心，以保證頂推的位置及方向正確。無論是盲打還是C 臂引導下置入克氏針，均需多次嘗試且效果難以令人滿意。而使用前叉定位器可根據(jù)鏡下確定的塌陷中心，使克氏針精準置入塌陷骨塊的中心，直達脛骨平臺關節(jié)面最低塌陷處，再通過空心鉆、頂棒進行解剖復位。

使用前叉定位器輔助關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療脛骨后外側平臺骨折有其明顯的優(yōu)勢，可保證克氏針定位精準性，有效避免定位不準確所致多次盲頂對正常骨質的破壞，避免加重手術創(chuàng)傷，預防局部炎性反應或嚴重腫脹[11]。在前叉定位器輔助下快速有效的復位后，可經(jīng)前外側小切口進行置入內固定處理，血管、神經(jīng)均無需暴露，可有效降低手術難度，提升手術安全性。但該技術也有其局限性，在使用的過程中，我們發(fā)現(xiàn)存在定位有一定程度上偏差以及骨皮質開窗位置不滿意的情況，或許需要設計更合理的前叉定位器組件。

需要注意，前叉定位器輔助關節(jié)鏡手術應用時，患者骨折塌陷面軟骨有張力，對塌陷區(qū)進行探查時需要對關節(jié)面凹陷面和軟骨面皸裂進行觀察；術者的手術操作應嫻熟，通過半月板和軟骨面間存在的粘合性精準確定塌陷區(qū)最低點并進行克氏針定位；術中應用頂棒、空心鉆時應保證力度輕柔，避免損傷軟骨面等；若患者骨折塌陷區(qū)偏外，在外側半月板的覆蓋影響下，塌陷區(qū)難以顯露時需要將半月板掀起后探查情況再進行手術操作。

對于脛骨后外側平臺骨折關節(jié)鏡微創(chuàng)治療患者，在使用前叉定位器輔助定位置入克氏針前，需清楚的顯示關節(jié)面塌陷區(qū)，否則并無實際意義。若骨折情況復雜，關節(jié)鏡手術時間過長，液體經(jīng)骨折線滲入小腿肌間隙將導致肢體腫脹甚至骨筋膜室綜合征，因此術前應充分評估病情，合理規(guī)劃手術方案。