對比全身麻醉、硬膜外麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

郭淼森，胡念怡

南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528244

現(xiàn)階段，醫(yī)院對麻醉質(zhì)量的要求不斷提升，麻醉除了需要考慮麻醉安全，同時也要加強(qiáng)對麻醉方面影響控制的重視。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是麻醉常見并發(fā)癥之一。大部分老年骨科手術(shù)是關(guān)節(jié)置換術(shù)、大型手術(shù)，手術(shù)時間較長，再加之老年患者合并基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率提高，對于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的實施不利，部分認(rèn)知障礙嚴(yán)重患者持續(xù)數(shù)月，部分甚至需要更長的時間進(jìn)行恢復(fù)[1]。術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生與術(shù)后認(rèn)知功能障礙存在緊密聯(lián)系，強(qiáng)化麻醉管理，有助于術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低[2]。因而，該研究針對該院2019年1—12月收治的80例老年骨科手術(shù)患者采取全身麻醉與硬膜外麻醉效果及其對術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的80例采取手術(shù)治療的老年骨科手術(shù)患者收入該研究中，基于隨機(jī)數(shù)表法分組，對照組（40例）中，男、女例數(shù)比是21:19；最小年齡、最大年齡分別是61歲與83歲，平均（70.72±2.91）歲；學(xué)歷水平：小學(xué)8例，初中11例，高中13例，大專及以上8例；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)分別有13例、16例、11例；ASA分級：Ⅰ級與Ⅱ級分別有26例與14例。觀察組（40例）中，男、女分別有23:17；最小年齡、最大年齡分別是63歲與82歲，平均（70.69±2.89）歲；學(xué)歷水平：小學(xué)7例，初中12例，高中14例，大專及以上7例；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)分別有11例、17例、12例；ASA分級：Ⅰ級與Ⅱ級分別有28例與12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：理解、溝通、語言表達(dá)能力均正常；簽署書面同意書；臨床資料齊全、完全；年齡超過60歲；符合全身麻醉與硬膜外麻醉條件。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：合并腎臟、心臟、肝臟器官功能障礙；意識模糊；具有活動性傳染疾病史；合并器官衰竭；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙；妊娠及哺乳期婦女；合并免疫系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并腦血管意外后遺癥或者腦卒中；具有活動性肝病；心肺功能障礙；具有顱腦創(chuàng)傷手術(shù)史。

1.2 方法

實施全身麻醉者為對照組：麻醉藥物包括0.5 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869）、0.3 mg/kg依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H32022379）、3μg/kg舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖 （國藥準(zhǔn)字H20143222），藥液配置完成后實施置管麻醉。與此同時，實施心電監(jiān)護(hù)并對麻醉深度進(jìn)行調(diào)整。

采取硬膜外麻醉者為觀察組：將L2～3間隙視為穿刺點，成功置管后，配備麻醉藥液。予以2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20044620）2 mL與0.37%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20133178）2 mL，實施心電監(jiān)護(hù)后，對麻醉深度進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

①準(zhǔn)確記錄拔管時間、蘇醒時間和應(yīng)答時間。②評估不同時間認(rèn)知功能障礙評分，判定依據(jù)是MMSE量表，時間分別是麻醉前、麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h。分值總計30分，重度障礙評分：0～9分；中度障礙：10～20分；輕度障礙：21～26分；認(rèn)知正常評分：27～30分。③記錄麻醉前、麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h認(rèn)知障礙發(fā)生狀況[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后拔管時間、蘇醒時間及應(yīng)答時間比較

觀察組拔管、蘇醒和應(yīng)答時間比對照組更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉后拔管時間、蘇醒時間及應(yīng)答時間對比[（），min]

表1 兩組患者麻醉后拔管時間、蘇醒時間及應(yīng)答時間對比[（），min]

組別拔管時間應(yīng)答時間 蘇醒時間對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值35.71±2.11 31.53±2.89 7.388＜0.001 36.19±1.73 32.56±2.82 6.939＜0.001 36.22±2.92 29.56±1.83 12.223＜0.001

2.2 兩組患者不同時間認(rèn)知障礙評分比較

麻醉前，觀察組與對照組認(rèn)知障礙評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h，觀察組均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間認(rèn)知障礙評分比較[（）,分]

表2 兩組患者不同時間認(rèn)知障礙評分比較[（）,分]

組別麻醉前 麻醉后6 h麻醉后12 h麻醉后24 h麻醉后48 h對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值28.55±0.82 28.54±0.51 0.065 0.948 22.45±2.79 24.73±2.12 4.115＜0.001 23.45±1.82 25.66±2.89 4.093＜0.001 24.63±1.89 26.81±1.79 5.297＜0.005 26.56±1.29 28.03±1.53 4.646＜0.05

2.3 兩組患者認(rèn)知障礙發(fā)生狀況比較

相比于對照組，觀察組認(rèn)知障礙總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知障礙發(fā)生率比較

3 討論

因為老年人群具有骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨折風(fēng)險提高。針對骨折疾病的治療，臨床上以手術(shù)方法為主[6-7]。同非手術(shù)治療方法相比，手術(shù)屬于應(yīng)激因素，術(shù)前，患者往往需要結(jié)合麻醉減輕患者疼痛程度。據(jù)有關(guān)資料顯示[8]，麻醉從一定程度上影響了采取手術(shù)治療患者的認(rèn)知功能，其與患者手術(shù)時間、年齡、麻醉藥物使用劑量和麻醉方法等存在緊密聯(lián)系。因為患者年齡偏大，自身認(rèn)知功能及記憶能力逐漸減弱，因此，麻醉顯著影響了老年患者認(rèn)知功能。當(dāng)前，全身麻醉、硬膜外麻醉和局部麻醉等是臨床使用范圍較廣的麻醉方法。全身麻醉主要利用吸入、肌肉注射和靜脈注射方式獲取理想的麻醉效果，利用多藥聯(lián)合方法，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制。但是，麻醉后，患者很容易發(fā)生記憶力降低、嘔吐及惡心等臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。硬膜外麻醉指的是向患者脊椎內(nèi)注入麻醉藥物，利用脊神經(jīng)阻滯方法充分發(fā)揮麻醉效果，防止氣管插管引起損傷，促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定性提高[9]。

該研究中，老年骨科患者采取手術(shù)治療期間，利用不同麻醉方式，從不同程度上影響了患者短期認(rèn)知功能。認(rèn)知功能障礙評分方面，觀察組與對照組麻醉前相近（P＞0.05）；麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h，觀察組均比對照組高（P＜0.05）；由此可見，硬膜外麻醉方式在認(rèn)知功能障礙改善方面比全身麻醉優(yōu)；拔管時間、應(yīng)答時間及蘇醒時間方面，觀察組均比對照組少（P＜0.05）；該次研究結(jié)果與汪偉等[10]研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉蘇醒時間、拔管時間和應(yīng)答時間均比對照組少（P＜0.05）；該次研究結(jié)果認(rèn)知障礙發(fā)生率方面，觀察組（5.00%）比對照組27.50%低（P＜0.05），與汪偉等研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果顯示，觀察組認(rèn)知障礙發(fā)生率是2.98%，對照組是28.36%，觀察組比對照組低（P＜0.05）。由此可見，硬膜外麻醉方法能夠幫助患者術(shù)后及早蘇醒，縮短術(shù)后拔管時間，而且其可以降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，確保良好的麻醉效果。

全身麻醉及硬膜外麻醉是老年骨科手術(shù)患者常用麻醉方法，麻醉后，機(jī)體內(nèi)麻醉藥物全部代謝后，大腦能夠及早恢復(fù)到麻醉前狀態(tài)。但是據(jù)有關(guān)資料顯示[11]，麻醉后，大腦血流逐漸減少，導(dǎo)致其呈異常狀態(tài)，會對神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)元造成損傷，嚴(yán)重者，則會出現(xiàn)永久性傷害，再加之老年腦功能減弱，麻醉藥物的應(yīng)用則會誘發(fā)認(rèn)知功能障礙。在腦部血流、供氧及代謝方面，硬膜外麻醉與全身麻醉差異顯著，二者均會從不同程度上影響術(shù)后認(rèn)知功能[12]。

因為老年骨科患者術(shù)后長時間臥床，延緩了恢復(fù)速度，測試難度較大，而MMSE量表操作準(zhǔn)確、簡單、合理，因此可以被大部分患者接受[13]。該研究中，硬膜外麻醉與全身麻醉并未顯著影響患者生命體征，但是在蘇醒時間、應(yīng)答時間等方面，硬膜外麻醉效果更為明顯，其能夠減小對腦部血流的影響，避免進(jìn)一步損傷中樞神經(jīng)元及神經(jīng)系統(tǒng)，以便患者術(shù)后及早恢復(fù)健康，而且采取硬膜外麻醉方法，有助于患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低，促進(jìn)麻醉效果的提高，以便患者手術(shù)順利開展[14]。

綜上所述，硬膜外麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的影響比全身麻醉小，不僅可以改善認(rèn)知功能障礙，而且能夠減少拔管時間及蘇醒時間，此外，其有助于認(rèn)知障礙發(fā)生率降低，確保良好的手術(shù)和麻醉效果，值得臨床采納與推廣。