CRRT對膿毒癥合并急性腎損傷患者的療效分析

黃雨，秦少萍，常建建

廣州新海醫院內科，廣東廣州 510300

臨床上膿毒癥屬于全身性炎癥反應綜合征，因機體受到嚴重感染導致，在疾病發展過程中，細胞因子、炎癥介質等因子參與其中，導致患者出現休克、臟器功能障礙等情況，在膿毒癥患者中出現較多的嚴重并發癥為急性腎損傷，患者病死率極高，早期急性腎損傷具有可逆性，通過連續性腎臟替代治療能夠有效清除患者血液中有毒物質以及多余水分，糾正患者水電解質、酸堿紊亂情況，恢復腎功能[1-2]。在該次研究中，隨機擇取2018年4月—2020年4月間，在該院進行治療的膿毒癥合并急性腎損傷患者共72例作為研究對象，對膿毒癥合并急性腎損傷患者應用CRRT治療對患者預后的影響進行研究分析，旨在尋找治療效果更好的治療方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機擇取在該院進行治療的膿毒癥合并急性腎損傷患者72例作為研究對象，所有患者病情均達到需使用CRRT治療的適應證。按2012年KDIGOAKI臨床指南的AKI分期標準分為觀察組、對照組，其中對照組患者需CRRT治療時急性腎損傷達到AKI-3期，觀察組患者需CRRT治療時急性腎損傷達到AKI-2期。觀察組34例，男18例，女16例；年齡34～73歲，平均年齡（57.65±5.26）歲。對照組38例，男22例，女16例；年齡35～73歲，平均年齡（57.71±5.30）歲。對比兩組患者各基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者以及其家屬對該次研究均知情同意，該次研究獲得該院倫理委員會允許。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均符合膿毒癥合并急性腎損傷診斷標準；②患者無精神類疾病，能夠正常配合治療；③所有患者均因病情需行CRRT，且患者及家屬同意CRRT。

排除標準：①患者年齡小于18歲；②患者為慢性衰竭或者終末期腎病需要進行透析治療；③患者存在惡性腫瘤；④患者存在血液系統疾病或者嚴重代謝性疾病；⑤患者無法耐受CRRT治療。

1.3 方法

所有患者病情均達到需使用CRRT治療的適應證，其中對照組患者需CRRT治療時達到AKI-3期，觀察組患者需CRRT治療時達到AKI-2期。CRRT治療方式：通過股靜脈或者頸靜脈留置導管，使用HI 18透析器通過靜脈-靜脈血液濾過模式進行治療，治療劑量為30 mL/(kg·h)，針對存在出血風險患者使用枸櫞酸進行抗凝，針對無出血風險患者使用低分子肝素進行抗凝，首次治療時間在72 h以上，1次/d，治療時間在8～12 h/次之間。

1.4 觀察指標

對比兩組患者CRRT治療時間、住ICU時間、SOFA評分、60 d內腎功能恢復率以及28 d內病死率。SOFA評分標準：包括腎臟、神經、循環、肝臟、血液以及呼吸系統，分別評分后合計，總分為43分，分數越高，表示預后越差。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者CRRT治療時間、住ICU時間以及SOFA評分對比

兩組患者CRRT治療時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者住ICU時間以及SOFA評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者CRRT治療時間、住ICU時間以及SOFA評分對比（）

表1 兩組患者CRRT治療時間、住ICU時間以及SOFA評分對比（）

組別CRRT治療時間（h）住ICU時間（d） SOFA評分（分）觀察組(n=34)對照組(n=38)t值P值68.25±15.23 69.32±13.80 0.308 0.759 10.57±1.56 15.33±2.07 10.864＜0.001 7.2±1.0 8.5±1.2 4.824＜0.001

2.2 兩組患者60 d內腎功能恢復率、28 d內病死率對比

觀察組患者60 d內腎功能恢復率明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.05），28 d內病死率明顯更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者60 d內腎功能恢復率、28 d內病死率對比[n(%)]

3 討論

臨床上膿毒癥合并急性腎損傷是一種常見的嚴重綜合征，患者具有極高的病死率，通過對疾病的研究發現，膿毒癥患者出現急性腎損傷的主要機制如下：①患者腎臟血流動力學紊亂，導致出現缺血缺氧性損傷；②受到炎癥因子影響，機體對炎癥狀態無法控制，出現免疫復合物對腎臟造成損傷；③患者腎臟恢復缺血缺氧狀態后再次出現缺血狀態，進而造成再灌注損傷，加重腎臟炎癥狀態以及氧化應激反應；④內毒素進入循環系統中導致血管內皮功能以及凝血功能出現障礙，導致出現微血栓；⑤患者體內毒素對細胞產生凋亡作用，加快細胞凋亡，對正常腎小球細胞造成影響[3-4]。臨床上大部分膿毒癥合并急性腎損傷患者病情均較為危急，需要及時進行治療[5-6]。

在CRRT治療中，通過高流量血液濾過的方式，緩慢連續地清除機體中的炎癥介質、水分以及溶質，降低對臟器功能造成的損傷以及疾病負荷，緩解患者膿毒癥癥狀。目前臨床上對膿毒癥合并多器官功能衰竭的患者，在病情需血液凈化且機體血流動力學情況不穩定時，主要治療方式為CRRT[7-8]。以往臨床治療中認為患者出現急性腎損傷時，通過增多補液、增加尿量進而對腎臟達到保護效果，能夠改善患者預后，但是經過臨床統計表示，體液過量患者的病死率明顯高于體液正常患者，有相關研究表示，急性腎損傷患者體液過量時會延遲腎臟功能恢復，內臟出現水腫情況，導致腹腔處于高壓狀態，腎臟組織受到損傷，全身性水腫會使機體組織結構出現供氧、供血不足的情況，微循環系統障礙導致多個器官出現功能障礙，當患者體液增加，血液稀釋后腎臟標志物水平出現變化，臨床對急性腎損傷的分級、診斷會出現誤差，減少急性腎損傷患者進展的重要因素包括了減少患者其他臟器的功能損傷，對急性腎損傷患者的分級表示腎臟功能受到損傷的程度，分級越高表示腎功能損傷程度越嚴重，其內環境會加劇紊亂，急性腎損傷的分級與其預后存在緊密聯系，因此臨床的分級、診斷非常重要[9-10]。針對膿毒癥患者需要進行早期體液復蘇、抗炎癥以及抗感染等多流程治療，關鍵在于體液復蘇以及抗感染治療，導致體液過量的關鍵因素為體液過多復蘇，針對膿毒癥合并急性腎損傷患者延遲CRRT治療會導致患者病情加重，出現腎功能損傷不可逆的情況，增加患者病死率[11]。在該次研究中，兩組患者CRRT治療時間相近（P＞0.05），觀察組患者住ICU時間以及SOFA評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者60 d內腎功能恢復17例（50.00%）明顯高于對照組9例（23.68%）（P＜0.05），觀察組28 d內死亡8例（23.53%）明顯低于對照組19例（50.00%）（P＜0.05），表示對膿毒癥合并急性腎損傷患者治療中，根據AKI分期前移CRRT治療時機，能夠提高治療效果，改善患者預后，楊婷婷等[12]對142例膿毒癥急性腎損傷患者治療結果中，入ICU24 h內進行治療的患者，其住ICU時間、28 d病死率（38.03%）以及腎功能恢復率均明顯優于入ICU48 h后治療的患者（P＜0.05），該次研究結果與其基本一致。

綜上所述，膿毒癥合并急性腎損傷患者病死率較高，通過CRRT治療能夠有效糾正患者內環境，且此類達到CRRT治療指征的患者，若同時按照AKI分期前移CRRT治療時機，可提高腎功能恢復率、降低SOFA評分、降低病死率，縮短ICU住院時間，改善患者預后，因此在治療中應適當前移CRRT治療時機。