甲狀腺病變的液基細(xì)胞學(xué)診斷病理分析

田曉琴，林艷麗，張睿，王麗婷，徐顯輝，邱威明，馬多，林鷺平

1.廈門(mén)市醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院病理科，福建廈門(mén) 361021；2.廈門(mén)市醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建廈門(mén) 361021；3.廈門(mén)市醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲影像科，福建廈門(mén) 361021

甲狀腺病變?cè)谂R床非常見(jiàn)，主要高發(fā)群體為成年人，具有較高發(fā)病率，且大部分會(huì)形成惡性結(jié)節(jié)，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療非常關(guān)鍵。隨著高分辨率超聲技術(shù)的進(jìn)展，以及甲狀腺體檢的普及，臨床對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，但是惡性陽(yáng)性率的檢出率卻十分低下[1]。臨床對(duì)于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的判斷一直非常重視，對(duì)該病癥的診斷方式有很多種，但如何提升診斷準(zhǔn)確性一直是臨床面對(duì)的難題，其中臨床認(rèn)為最安全、便捷的診斷方式為細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，該診斷方式能夠避免患者進(jìn)行不必要的手術(shù)，減少患者痛苦，具有創(chuàng)傷小、敏感性高、準(zhǔn)確性高的特征。甲狀腺病變的惡性陽(yáng)性率診斷是按照組織細(xì)胞的惡性形態(tài)進(jìn)行病理診斷得出，因此對(duì)甲狀腺細(xì)針穿刺制片質(zhì)量的提升非常必要，其直接關(guān)系到診斷準(zhǔn)確率[2]。該文采用該院于2018年2月—2019年3月這一時(shí)間段內(nèi)接收的甲狀腺病變患者共計(jì)100例作為研究對(duì)象，針對(duì)液基細(xì)胞學(xué)對(duì)甲狀腺病變病理診斷的作用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取該院接收的甲狀腺病變患者100例作為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷。100例患者中，男52例，女48例；年齡最小者12歲，最大者78歲，平均(41.12±2.93)歲；病程5 d~31年，平均（17.27±1.98）年；全部患者的甲狀腺區(qū)域都存在體積各異的結(jié)節(jié)，少量患者可觸及腫大淋巴結(jié)，腫物直徑為0.6~11.9 cm；甲狀腺左葉腫塊35例，甲狀腺右葉腫塊30例，甲狀腺雙葉和峽部腫塊35例。患者在穿刺檢查后1個(gè)月內(nèi)全部進(jìn)行組織學(xué)切片檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均持有臨床醫(yī)生開(kāi)具的穿刺細(xì)胞學(xué)檢查申請(qǐng)單和臨床資料；患者的甲狀腺腫塊抽吸物具備進(jìn)行傳統(tǒng)制片以及液基細(xì)胞制片的條件；患者的經(jīng)濟(jì)能力可以接受液基細(xì)胞學(xué)檢查費(fèi)用；該實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；全部患者自愿接受該實(shí)驗(yàn)，并簽署同意協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意接受該研究的患者；存在重大疾病史的患者；存在其余惡性腫瘤疾病的患者。

1.2 方法

患者保持居中坐位或仰臥位，頸部微微向后傾斜，完全展露甲狀腺，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、觸診后，選取穿刺位置。首先進(jìn)行局部消毒處理后，將穿刺位置進(jìn)行固定，將5~20 mL一次性注射器連接22G針頭，之后進(jìn)行穿刺，穿刺方式可通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行，也可以盲穿方式進(jìn)行。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查方法：以甲狀腺檢查條件為準(zhǔn)，對(duì)超聲診斷儀、高頻線陣探頭參數(shù)進(jìn)行設(shè)定，橫切和縱切對(duì)甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行全面檢查，并將結(jié)節(jié)指標(biāo)和血流情況進(jìn)行記錄，對(duì)可疑病灶進(jìn)行穿刺，按照病灶情況調(diào)整深度、增益和聚焦位置，保持圖像清晰，穿刺位置以微小鈣化、囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性處或囊壁為準(zhǔn)，在超聲引導(dǎo)下對(duì)穿刺方向和角度進(jìn)行監(jiān)視。對(duì)患者進(jìn)行局麻操作，刺入甲狀腺內(nèi)或甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)持續(xù)性負(fù)壓穿刺，反復(fù)進(jìn)退針20次后，將組織吸取出進(jìn)行涂片操作[3]。

涂片分兩種方式，一種是傳統(tǒng)涂片，涂片2~7張，用乙醇進(jìn)行濕片固定；另一種是液基細(xì)胞學(xué)制片，再次穿刺后進(jìn)行薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片；將兩組制片放在95%乙醇內(nèi)固定放置20 min后進(jìn)行染色（常規(guī)或巴氏）、封片、顯微鏡下觀察。液基細(xì)胞學(xué)制片：把液基保存液放置在試管內(nèi)，進(jìn)行梯度離心操作，次數(shù)為2次。第1次注入梯度離心液5 mL，離心時(shí)間10 min，轉(zhuǎn)速為1 080 r/min，吸取上清液后注入5 mL緩沖液。第2次離心時(shí)，時(shí)長(zhǎng)10 min，轉(zhuǎn)速2 000 r/min，吸取上清液后注入1 mL緩沖液，放在震蕩器上進(jìn)行混合震蕩30 s，之后把混合液放在全自動(dòng)沉降式液基薄層細(xì)胞制片機(jī)內(nèi)，對(duì)細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)移、沉降、貼附和染色等操作，最后完成細(xì)胞薄片[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩種制片方式診斷結(jié)果。病理組織學(xué)分類以甲狀腺病變分類標(biāo)準(zhǔn)為參考，共計(jì)包括5個(gè)類型，分別為良性病變、惡性病變、可疑惡性、涂片不滿意、濾泡性腫瘤。其中良性病變包括甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎3個(gè)方面；惡性病變包括淋巴瘤、髓樣癌和甲狀腺乳頭狀癌3個(gè)方面；可疑惡性是指存在惡性可能，但無(wú)法確認(rèn)；涂片不滿意是指不能進(jìn)行診斷，涂片中能見(jiàn)到的、可以觀察的濾泡細(xì)胞團(tuán)少于6個(gè)，且每團(tuán)含有的濾泡細(xì)胞少于10個(gè)或超過(guò)20個(gè)濾泡細(xì)胞；甲狀腺癌的惡性陽(yáng)性率為癌病例數(shù)占病例總數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

液基細(xì)胞學(xué)制片診斷結(jié)果顯示，良性、惡性、可疑惡性、制片不滿意、濾泡性腫瘤的例數(shù)分別為86例、11例、1例、1例和1例；傳統(tǒng)方法制片診斷結(jié)果顯示，良性、惡性、可疑惡性、制片不滿意、濾泡性腫瘤的例數(shù)分別為81例、3例、5例、8例和3例；液基細(xì)胞學(xué)制片不滿意占據(jù)1%（1/100），傳統(tǒng)方法制片不滿意占據(jù)8%（8/100），兩種制片方式制片不滿意占據(jù)百分率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.701，P=0.017）。液基細(xì)胞學(xué)制片診斷下惡性陽(yáng)性率為11.0%（11/100），傳統(tǒng)方法制片診斷下惡性陽(yáng)性率為3%（3/100），兩種制片方式惡性陽(yáng)性率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.916，P=0.027），見(jiàn)表1。

表1 液基細(xì)胞學(xué)制片診斷結(jié)果及傳統(tǒng)方法制片診斷結(jié)果

3 討論

甲狀腺腫塊也叫甲狀腺結(jié)節(jié)，在臨床是一種常見(jiàn)病癥。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，細(xì)針穿刺檢查甲狀腺病變性質(zhì)的效果顯著優(yōu)于放射性核素影像以及超聲波檢查，所以在臨床甲狀腺病變的診斷方面，以細(xì)針穿刺為主，但是進(jìn)行病理診斷時(shí)，必須要在標(biāo)本和制片質(zhì)量達(dá)標(biāo)的前提下進(jìn)行。因?yàn)榧?xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)存在一定缺陷，要根據(jù)細(xì)胞形態(tài)的改變?yōu)橐罁?jù)進(jìn)行穿刺，若穿刺的結(jié)節(jié)過(guò)小、病灶太多，病變部位比較特殊，細(xì)胞量過(guò)少，病變組織整體構(gòu)造不足，病變組織以及周圍組織間結(jié)構(gòu)關(guān)系缺乏等。在這些背景條件下，都不能進(jìn)行有效穿刺，所以細(xì)胞學(xué)診斷和組織學(xué)病理診斷并不相同。相關(guān)研究表明，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查診斷具有較高符合率，對(duì)于細(xì)胞的形狀排列特征等能夠進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，但是在濾泡性腫瘤診斷方面，準(zhǔn)確率較低，必須顯現(xiàn)腫瘤包膜或其下血管浸潤(rùn)處才能提升診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于可疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺時(shí)，特別是囊實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)該以超聲引導(dǎo)穿刺方式進(jìn)行，可以避免漏診情況。但是對(duì)于淋巴細(xì)胞甲狀腺炎進(jìn)行制片時(shí)，要防止將血液中的淋巴細(xì)胞當(dāng)做甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比例和外周血涂片接近時(shí)，要慎重診斷[5-6]。

液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)將標(biāo)本的采集和處理方式進(jìn)行了優(yōu)化，因此涂片質(zhì)量有所提升，已經(jīng)在臨床被廣泛應(yīng)用在婦科疾病領(lǐng)域，用于對(duì)尿液、體液和呼吸道的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，隨著技術(shù)的不斷提升，也逐漸被應(yīng)用在細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)診斷領(lǐng)域當(dāng)中。和傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片相比，液基細(xì)胞學(xué)涂片背景更清晰，更干凈，膠質(zhì)更少，且以濃染的水滴狀顯現(xiàn)，細(xì)胞核雖然小但細(xì)節(jié)更易觀察。甲狀腺組織血供豐富且含有濾泡膠質(zhì)，因此傳統(tǒng)涂片中細(xì)胞會(huì)被血液、膠質(zhì)遮蓋，對(duì)制片質(zhì)量造成影響，直接影響診斷結(jié)果[7-8]。液基細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)用在甲狀腺細(xì)針穿刺當(dāng)中，可以減少血液、膠質(zhì)的干擾，將有限的細(xì)胞進(jìn)行聚集，制作成均勻的液基薄片，能夠改善穿刺細(xì)胞丟失情況，從而提升制片質(zhì)量，進(jìn)而提升甲狀腺病變細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性。甲狀腺乳頭狀癌的細(xì)胞學(xué)特征在液基細(xì)胞學(xué)涂片以及傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片方面存在一定差異，而液基細(xì)胞學(xué)涂片中的粉狀染色質(zhì)和甲狀腺乳頭狀癌診斷密切相關(guān)，更利于診斷，表明在甲狀腺病變?cè)\斷中，利用液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)便于制片的深入制作，進(jìn)行特殊染色和輔助技術(shù)[9-11]。

該文研究中，涂片特征包括細(xì)胞學(xué)形態(tài)和標(biāo)本質(zhì)量。細(xì)胞學(xué)形態(tài)包括細(xì)胞學(xué)面積、背景、細(xì)胞量、細(xì)胞排列、細(xì)胞大小和細(xì)胞核6個(gè)方面。標(biāo)本質(zhì)量包括濾泡上皮組織碎片、膠質(zhì)、血液成分遮蓋、人為細(xì)胞變形和退變4個(gè)方面。液基細(xì)胞學(xué)制片的細(xì)胞學(xué)面積是直徑大小為13 mm的圓形薄片，而傳統(tǒng)涂片的面積為超過(guò)2/3面積大小的玻片；液基細(xì)胞學(xué)制片的細(xì)胞學(xué)背景非常清晰，且血細(xì)胞、膠質(zhì)和雜質(zhì)非常少；傳統(tǒng)涂片的細(xì)胞學(xué)背景不但血細(xì)胞和膠質(zhì)非常多，而且互相交叉，非常混亂；液基細(xì)胞學(xué)制片的細(xì)胞量非常多，并且比較聚集；傳統(tǒng)涂片的細(xì)胞量或多或少，十分散亂；液基細(xì)胞學(xué)制片的細(xì)胞排列以單層平鋪形式顯現(xiàn)，且形狀為薄片和腺團(tuán)狀；傳統(tǒng)涂片的細(xì)胞排列多層交叉，以團(tuán)塊狀呈現(xiàn)；液基細(xì)胞學(xué)制片下的細(xì)胞比較小；而傳統(tǒng)涂片的細(xì)胞比較大；液基細(xì)胞學(xué)制片的細(xì)胞核比較清晰，但是傳統(tǒng)涂片的細(xì)胞核不夠清晰；液基涂片的濾泡上皮組織碎片結(jié)構(gòu)大多數(shù)可見(jiàn)，且十分清楚，但是傳統(tǒng)涂片的濾泡上皮組織碎片卻大多數(shù)不可見(jiàn)，且不夠清楚；液基涂片的膠質(zhì)比較少，且呈現(xiàn)出粉紅色的圓形小團(tuán)形狀，而傳統(tǒng)涂片的膠質(zhì)比較多，常和血液融合，形狀不固定；液基涂片的血液成分遮蓋基本沒(méi)有，但是傳統(tǒng)涂片大部分都被血液成分遮蓋；液基涂片的人為細(xì)胞基本沒(méi)有出現(xiàn)變形和退變現(xiàn)象，但是傳統(tǒng)涂片的人為細(xì)胞變形和退變現(xiàn)象卻時(shí)有發(fā)生。通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)涂片方法和液基細(xì)胞學(xué)進(jìn)行制片兩種形式，發(fā)現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)制片不滿意例數(shù)少于傳統(tǒng)方法制片，表明液基細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)制片；在惡性陽(yáng)性率方面，液基細(xì)胞學(xué)制片診斷惡性陽(yáng)性例數(shù)也多于傳統(tǒng)方法制片。楊汶士[12]研究中表明，液基細(xì)胞學(xué)制片診斷準(zhǔn)確率是92.60%，高于傳統(tǒng)涂片制片診斷準(zhǔn)確率是86.42%（P＜0.05），體現(xiàn)出液基細(xì)胞學(xué)制片方法存在較高診斷準(zhǔn)確性。該研究中液基細(xì)胞學(xué)制片診斷下惡性陽(yáng)性率為11.0%，傳統(tǒng)方法制片診斷下惡性陽(yáng)性率為3.0%，液基細(xì)胞學(xué)制片診斷方式中惡性陽(yáng)性的檢出率更高（P＜0.05），表明相對(duì)于傳統(tǒng)方法，液基細(xì)胞學(xué)制片檢查方式更具優(yōu)越性。

綜上所述，在甲狀腺癌惡性陽(yáng)性率檢測(cè)方面，液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)方法制片方式均能對(duì)其進(jìn)行診斷，但液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺細(xì)針穿刺其診斷惡性陽(yáng)性檢出數(shù)據(jù)更高，可為臨床提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考。