兒童肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的影響因素分析

嚴 輝，唐 娟 ，黃 埔

（重慶市潼南區人民醫院骨科，重慶 402660）

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折類型，占全部肘關節損傷的50%～70%，常見于3～10歲兒童，以5～7歲的男兒童居多，患兒臨床主要表現為肘關節腫脹、壓痛明顯、活動障礙等，經臨床治療后患兒肘關節功能往往恢復良好[1]。保守治療和手術是目前臨床治療肱骨髁上骨折患兒最常用的方法，保守治療對患兒肘部的創傷較小，患兒恢復較快，但治療后患兒肘內翻畸形的發生率較高[2-3]。因此如何降低肱骨髁上骨折患兒保守治療后肘外翻的發生率是臨床亟待解決的問題，但目前關于肱骨髁上骨折患兒保守治療后肘內翻發生的危險因素尚未完全明確。基于此，本研究對影響兒童肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的相關因素進行分析，為降低肱骨髁上骨折患兒保守治療后肘內翻發生的風險提供參考和依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年6月重慶市潼南區人民醫院收治的140例肱骨髁上骨折保守治療患兒的臨床資料，根據患兒是否發生肘內翻分為肘內翻組（28例）和非肘內翻組（112例）。診斷標準：參照《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中關于肱骨髁上骨折的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；臨床資料完整者；無嚴重內科疾病者；無血管、神經損傷者等。排除標準：合并其他上肢骨折者；合并先天性肘部畸形者；合并同側肢體其他部位骨折或嚴重損傷者等。本研究獲院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 ①分析發生肘內翻的單因素，包括患兒性別、年齡、傷后至手法復位時間、移位方向、是否折端發生旋轉移位、是否發生肱骨遠端尺側骨骺損傷、固定位置。②分析影響發生肘內翻的危險因素，將單因素分析中差異有統計學意義的變量采用多因素Logistic回歸分析篩選獨立危險因素。

1.3 統計學方法 使用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計量資料使用(±s)表示，行t檢驗；計數資料使用[例(%)]表示，行χ2檢驗；影響兒童肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的單因素分析 單因素分析結果顯示，肘內翻組傷后至手法復位時間 ＞ 8 h、伸直尺偏型、折端發生旋轉移位、發生肱骨遠端尺側骨骺損傷的患兒占比均高于非肘內翻組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 影響肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的單因素分析

2.2 影響肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的多因素Logistic回歸分析 經多因素Logistic回歸分析結果顯示，傷后至手法復位時間 ＞ 8 h、伸直尺偏型、折端發生旋轉移位、發生肱骨遠端尺側骨骺均為兒童肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的獨立危險因素（OR= 3.387、8.793、4.162、7.360，均P＜ 0.05），見表 2。

表2 影響肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肘內翻是肱骨髁上骨折患兒的常見并發癥，其臨床發生率約為30%，肘內翻除冠狀面成角外還有旋轉畸形，易造成肱骨外髁骨折和外觀不美觀，肘關節功能障礙并不常見，有時伴有屈曲受限或肘關節功能不穩，對于畸形明顯和伴有其他功能障礙的患兒需手術矯正治療[5-6]。矯正手術不僅容易對患兒身體造成嚴重創傷，還對患兒心理健康造成影響，因此如何降低肱骨髁上骨折患兒保守治療后肘內翻發生的風險已經成為臨床關注的重點[7]。

本研究結果中，經多因素Logistic回歸分析結果顯示，傷后至手法復位時間＞ 8 h、伸直尺偏型、折端發生旋轉移位、發生肱骨遠端尺側骨骺損傷均為兒童肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的獨立危險因素。肱骨髁上骨折發生后，肢體斷端對軟組織產生的摩擦會導致大量組織液外滲，同時毛細血管破裂會導致骨折部位腫脹，相關研究顯示，腫脹會對肢體骨折閉合復位的成功率產生影響，而隨著時間的延長，骨折部位的腫脹情況會越來越嚴重，因此進行閉合復位（保守治療）的時間越晚，肱骨髁上骨折患兒骨折部位腫脹越嚴重，同時復位后骨折位置丟失的概率越高[8]。因此，手法復位時間需控制在傷后8 h內，即在患肢腫脹不明顯時進行。相關研究顯示，肱骨髁上骨折患兒中經保守治療后發生伸直尺偏型的占比約為60%，說明移位方向為伸直尺偏型的肱骨髁上骨折患兒保守治療后發生肘內翻的風險更高[9]。分析其原因可能在于，肱骨髁的內側骨皮質較單薄，使得遠折端伸直尺偏型移位時內側更容易受到擠壓，而進行保守治療對骨折位置進行復位可使伸直尺偏型骨折恢復至相對正常的形態，但復位后需屈肘固定，進行X線掃描時無法清晰地顯示復位情況，導致尺偏時內側皮質壓縮或缺損導致的提攜角減小情況被忽略，從而使患兒保守治療后肘內翻發生的風險升高[10-11]。因此在對肱骨髁上骨折保守治療患兒進行首次復位后，除進行X線掃描查看復位情況外，還應根據移位方向為伸直尺偏型的患兒的實際情況對其進行適當矯正，盡可能促進患兒提攜角的恢復，減少肘內翻發生的風險。

肱骨髁上骨折患兒骨折部位折端發生旋轉移位后，通常表現為斷端一側分離，而另一側仍舊接觸骨折面，因此旋轉支撐點位于內側或外側，而由于外側髁寬厚于內側髁，使得旋轉支撐點常落在外側髁，內側髁由于失去支撐點而發生內旋，又在肌肉張力或重力的支撐下形成內側傾斜，使提攜角減小而引起肘內翻[12]。因此在對肱骨髁上骨折患兒進行保守治療前，需要仔細分析骨折部位的X線片，充分判斷患兒骨折位置是否發生旋轉，對發生旋轉的患兒在復位的過程中盡量糾正旋轉移位，從而減少肘內翻的發生。有學者在對肱骨髁上骨折患兒進行為期1年的隨訪中發現，肘內翻在骨折開始時就已經存在，而與骨骺生長無關[13]。而本研究結果顯示，骨骺損傷是肱骨髁上骨折保守治療后患兒發生肘內翻的主要危險因素之一。分析其原因可能在于，兒童骺板強度較弱，在發生肱骨髁上骨折后極易對骺板產生直接或間接的傷害，導致內髁骨骺生長緩慢或停止生長，進而導致肘內翻的發生[14-15]。因此對已經發生尺側骨骺損傷的肱骨髁上骨折患兒，在進行保守治療時需要結合臨床治療措施促進患兒骨骺生長，防止其因生長滯后而引起肘內翻的發生。

綜上，肱骨髁上骨折保守治療后發生肘內翻的獨立危險因素包括傷后至手法復位時間＞ 8 h、伸直尺偏型、折端發生旋轉移位、發生肱骨遠端尺側骨骺損傷，臨床可據此對有以上特征的患兒進行針對性治療或干預，盡可能在傷后8 h內完成骨折復位，并進行石膏固定，避免由于腫脹而影響復位的效果，避免造成骨骼損傷，以降低肱骨髁上骨折患兒保守治療后發生肘內翻的風險。