醫院-社區聯合開展慢病長處方治療高血壓患者的應用研究

高建雄,林淑芳,翟小繁

(1. 東莞市石排鎮社區衛生服務中心全科醫學,廣東 東莞 523330； 2. 東莞市石排醫院門診藥房,廣東 東莞 523330； 3. 東莞市石排醫院臨床藥學室,廣東 東莞 523330)

目前我國高血壓患病人數約1.6億,其發病率隨著國內人口老齡化進程加劇而增加[1]。以高血壓為主的慢性病已經成為醫療領域的主要問題之一[2]。慢病長處方政策在緩解當前高血壓類慢性病取藥頻繁、減少不良用藥上有作用[3-4]。目前慢病長處方政策主要在社區開展,尚未在醫院普及。據此,本文對我社區收治的高血壓患者實行醫院-社區聯合開展慢病長處方治療方案,分析該方案對患者血壓控制效果、用藥依從率及藥物不良反應的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入條件：⑴50～80歲患者；⑵經藥物治療血壓可控患者；⑶知情同意。排除標準：⑴動脈粥樣硬化患者；⑵心絞痛、心肌梗死患者；⑶認知功能障礙患者。納入研究病例為80例高血壓患者,納入時間為2020年1月-12月,以簡單數字分組法分成對照組與聯合組(各40例)。

1.2 方法

對照組患者接受社區開展的慢病長處方方案治療。社區醫生建立患者個人檔案,包括患者年齡、病程、基礎血壓水平、既往病史、用藥史、編號、住址、聯系方式等內容。社區醫生根據醫院開具的處方內容和患者日常用藥習慣開具藥品,以常見治療藥物為主。叮囑患者按照處方劑量服用,每日定時監測血壓,填寫《社區血壓監測表》。每個月電話隨訪1～3次,詢問患者用藥和血壓情況,鼓勵血壓控制良好的患者急需保持,叮囑沒有按時用藥的患者積極用藥治療。聯合組患者接受醫院-社區慢病長處方方案干預。社區慢病長處方方案同于對照組。醫院慢病長處方方案由2名專業醫師和3名護士協同開展。醫院醫生查看社區收集到信息了解患者日常用藥、血壓控制情況等,并給與補充。醫生和護理詳細了解患者耐藥情況,針對性更換藥物,指導患者用藥。護理人員指導患者檢測血壓,指導患者掌握正確的血壓測量方法。告知患者用藥不良反應,包括惡心、嘔吐等癥狀。加強與患者之間的聯系,提升患者治療依從性。建立患者醫院慢性處方治療病案(電子),方便醫院及時掌握患者慢性疾病的具體情況。醫院-社區聯合工作。醫院和社區醫生積極溝通,就患者病情展開探討,以幫助患者盡快控制血壓、提升治療依從性。兩組患者均接受12個周的干預。

1.3 觀察指標

血壓控制效果：參考干預前后患者舒張壓(DBP)水平進行評定。顯效：患者干預后DBP下降10mmHg以上。有效：干預后患者DBP下降不到10mmHg；或DBP下降10～19mmHg?；蚋深A后收縮壓(SBP)下降30mmHg以上。無效：干預后未達到有效標準?？傆行?顯效率+有效率。用藥依從性：使用問卷調查方法調查兩組患者用藥依從性。分為完全依從、部分依從和不依從性三個等級。不良反應：統計兩組干預期間出現顏面潮紅、踝部水腫、惡心嘔吐及低鉀血癥等不良反應發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

經統計分析比較,兩組性別、平均年齡、平均病程比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血壓控制效果比較

聯合組患者血壓總有效率高于對照組,組間比較(P<0.05),見表2。

表2 兩組血壓控制效果比較[n(%)]

2.3 兩組用藥依從性比較

觀察組用藥依從率高于對照組,組間比較(P<0.05),見表3。

表3 兩組用藥依從性比較[n(%)]

2.4 兩組不良反應比較

聯合組患者有1例顏面潮紅、1例踝部水腫、1例惡心嘔吐、1例低鉀血癥,不良反應發生率為10.00%；對照組患者有3例顏面潮紅、2例踝部水腫、5例惡心嘔吐、1例低鉀血癥,不良反應發生率為27.50%；兩組數據對比,具有統計學意義(χ2=3.970,P=0.046<0.05)。

3 討論

高血壓是我國中老年人群最常見的慢性疾病之一[5-6]。機體長期處于高血壓狀態下,心血管系統嚴重受損,增加心肌梗死、猝死、高血壓性腦出血風險,極不利于患者健康[7-9]。既往我國對高血壓的治療以藥物為主,但藥物治療結果容易受到患者用藥依從性、藥物劑量、患者日常作息習慣和飲食習慣的影響[10],故而采用積極有效的非藥物的干預措施顯得尤為重要。慢性處方治療干預方案在我國開展較晚,國外政策較成熟。治療高血壓藥物較多,聯合用藥普遍加強對該類藥物治療的安全性監測十分重要[11-12]。目前主要治療藥物有腎素-血管緊張素系統抑制藥,包括賴諾普利、腎素抑制劑、替米沙坦等,不經血腦屏障進入大腦,因而不會對中樞系統造成不良反應。賴諾普利屬于一種非前體藥物,無需經肝臟轉化,其活性不會受影響,無需激活或代謝,可作為臨床治療肝功能異常的常用藥物。選擇性醛固酮受體拮抗劑以依普利酮為主,該藥物對左室肥厚可達到逆轉效果,對于高血壓合并糖尿病患者,可減輕蛋白尿和腎小球超濾。中樞降壓藥以莫索尼定最具代表性,且具有服藥方便、不良反應輕等優點[13],尚有改善葡萄糖代謝。尼卡地平為一種鈣通道阻斷劑,該藥物對肺循環血管阻力、血流動力學具有改善作用,且能增加重要器官血流量,從而對高血壓急癥起到較好的控制效果,可作為臨床治療高血壓急癥采取緊急靜脈降壓的首選藥物[14]。

本文聯合醫院-社區開展慢性處方干預方案治療聯合組高血壓患者,將血壓控制結果、依從性和不良反應與單純接受社區開展慢性處方干預方案治療的對照組進行比較。其結果顯示,聯合組患者血壓控制效果明顯好于對照組(92.5%vs80%),說明醫院-社區聯合開展慢性處方干預方案治療高血壓患者能明顯提升血壓控制效果。分析原因是,醫院和社區聯合開展慢性處方干預方案能協調社區和醫院的關系,共同加強對患者的健康習慣、藥物治療的干預,能及時發現高血壓治療中的問題,并給予有效解決。同時聯合組患者用藥依從性(90%vs85%)和不良反應(10%vs27.5%)均好于對照組。原因是,社區醫生、醫院醫護人員通過不同措施不斷強化患者對治療認知,多次隨訪能增強患者對治療信心,故而提升了治療依從性。健康用藥、積極隨訪能及時發現治療中出現的不良反應,社區和醫院工作人員指導患者更改藥物劑量、合理飲食等,進而減少了不良反應。基于當前社區防治高血壓現狀可發現,無論是何種降壓藥,單獨使用只能有效降低部分患者的血壓,大部分患者還是需要兩種或以上的藥物進行干預,才能達到目標值[15]。目前五大類高血壓治療藥物基本都能協同起效,與單藥相比不僅能增加療效還能相互低消副作用。無論使用何種降壓藥物均要堅持治療原則。首先推薦不同降壓類型藥物之間組合,一般選擇單片復方制劑[16]。原則上同類降壓藥物不 同時使用,比如社區處方中不能出現薦腎素-血管緊張素系統藥物聯合β受體阻滯劑這種用藥方案。因為同類降壓藥物聯合使用會引起嚴重的房室傳導阻滯。推薦社區選擇2013 ESH/ESC 指南推薦聯合首選用藥方案,包括噻嗪類利尿劑聯合鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑聯合鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑聯合鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑。

綜上所述,醫院-社區聯合開展慢病長處方治療高血壓患者既能提升治療效果,又能改善依從性和降低不良反應,具有一定應用價值。