氟比洛芬酯復合不同劑量氫嗎啡酮在小兒腹股溝疝術后鎮痛中的應用效果研究

謝照明

[廈門市兒童醫院(復旦大學附屬兒科醫院廈門分院),福建 廈門 361006]

在小兒腹股溝疝術的術后護理流程中,鎮痛較為關鍵,有關研究指出,低齡患兒對術后疼痛感知更為敏感,這種疼痛還會對其生理活動、心理活動的造成不良影響,且由于其無法準確形容自身疼痛,有關患兒術后疼痛評定以及鎮痛方案制定均較為復雜[1]。相關研究[2]表明,在其他外科手術領域的術后鎮痛方案中,聯合氟比洛芬酯與氫嗎啡酮的效果較為突出,但不同劑量氫嗎啡酮的鎮痛效果可能會有一定差異。為保障小兒腹股溝疝術后鎮痛方案的高效性與安全性,本研究選取68例選擇手術治療的小兒腹股溝疝患兒,以高、低兩種劑量的氫嗎啡酮為唯一研究變量,確定最優鎮痛方案,現作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月-2020年5月在我院接受治療的68例小兒腹股溝疝患兒為觀察對象。納入標準：(1)均符合小兒腹股溝疝術適應證且擇期進行手術；(2)年齡6個月～5歲；(3)患者監護人同意參與本次研究且全程知情；(4)臨床資料清晰詳細；排除標準：(1)確診遺傳性出血或凝血失常；(2)確診其他嚴重器質性疾??；(3)本研究相關藥物不耐受或過敏。

根據隨機數字表法分為兩組,對照組(34例)與觀察組(34例),對照組中男22例,女12例,年齡7個月～3歲,平均年齡(1.23±0.19)歲；觀察組中男23例,女11例,年齡6個月～3歲,平均年齡(1.27±0.23)歲。兩組一般資資料對比無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

(1)實施手術之前的準備工作：安排所有患兒在規定時間內禁飲食,對其各項生命體征進行監測；(2)實施誘導麻醉：具體藥物及規格為0.01mg/kg阿托品、0.6mg/kg羅庫溴銨、3mg/kg丙泊酚、1μg/kg芬太尼；麻醉方式：靜脈給藥；(3)氣管內插管,維持麻醉藥物及規格：3.5%～4%七氟烷；吸氧流量：3L/min；(4)術前5min,將七氟烷撤離,手術結束時將吸氧流量調節為8L/min。(5)等患兒意識逐漸清醒后撤除氣管導管。兩組均注射1mg/kg氟比洛芬酯注射液(武漢大安制藥有限公司),對照組基于氟比洛芬酯注射基礎上復合低劑量(3μg/kg)氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業有限責任公司),方法：靜脈給藥,維持時間為15min。觀察組基于氟比洛芬酯注射基礎上復合高劑量(5μg/kg)氫嗎啡酮注射液,方法：靜脈給藥,維持時間為15min。

1.3 觀察指標

(1)鎮靜效果,Ramasay鎮靜評分[3],總分1～6分,其中2～4分為理想鎮靜效果得分；評估時間為手術完成6h、24h、48h后；(2)鎮痛效果,評估工具：新生兒疼痛評估量表(Comfort-B)[4],共6個方面(警覺性、肢體活動、心理狀態、肌張力、面部張力、呼吸反應或哭泣),滿分6～30分,以17分為分界值,分數越高患兒生理疼痛程度越高；評估時間為手術完成6h、24h、48h后；(3)麻醉藥物不良事件發生情況。

1.4 統計學方法

所有研究數據的分析與整理均在統計學軟件SPSS 20.0中完成,不良事件發生率等計數資料用率(%)表示,組間經卡方檢驗對比,鎮靜效果、疼痛情況等計量資料用均數±標準差表示,組間經獨立樣本t檢驗對比,組內術前、術后經配對t檢驗比較,組內多個時間點經重復測量數據的方差分析比較；P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組Ramasay鎮靜評估得分

手術完成6h后,兩組Ramasay鎮靜評估得分對比無統計學差異(P>0.05)；手術完成24h后,兩組Ramasay鎮靜評估得分均顯著增加而手術完成48h后顯著減少,觀察組Ramasay鎮靜評估得分均顯著高于對照組,對比有統計學差異(P<0.05)。但手術完成6h、24h及48h后,兩組Ramasay鎮靜評估得分均在2～4分內。見表1。

表1 兩組Ramasay鎮靜評估得分對比

2.2 兩組Comfort-B評估得分

手術完成6h后,兩組Comfort-B評估得分對比無統計學差異(P>0.05)；手術完成24h后,兩組Comfort-B評估得分顯著增加,觀察組Comfort-B評估得分顯著少于對照組,對比有統計學差異(P<0.05)；手術完成48h后,兩組Comfort-B評估得分均顯著減少,但對比無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Comfort-B評估得分對比

2.3 兩組麻醉藥物不良事件

對照組未發生不良事件,觀察組發生1例呼吸抑制,兩組不良事件總發生率對比無統計學差異(P>0.05)。

3 討論

臨床治療經驗指出,小兒腹股溝疝在新生兒出生2～3月內發病率較高,少部分患兒發病年齡為1～2歲,此疾病與患兒性別相關性較高,對于大部分剛出生的男患兒而言,其腹膜鞘狀突閉合狀態為閉鎖不全或未閉合,且部分患兒出生后長時間內仍處于開放狀態,當發生便秘、咳嗽、長期哭鬧等事件時,其小腸、網膜、等腹腔內容物會由于腹腔壓力經過開放的腹膜鞘向外突出,引發疝氣。若不在合適時間內實施有效治療,疝氣包塊會不斷惡化,造成嵌頓或組織缺血性壞死,嚴重時造成生命危險[5]。外科手術是小兒腹股溝疝臨床推薦的重要治療手段,但手術創傷帶來的疼痛會引發患兒哭鬧,其治療與護理的配合度降低,對其預后恢復造成不利影響,通過有效安全的鎮痛方案來降低患兒的術后疼痛十分重要。

腹股溝疝術后疼痛,指的是腹股溝疝采用外科手術治療后,機體組織受到損傷或出現炎性反應后,在局部釋放或產生緩激肽等炎性致痛化學物質,以及對疼痛感有放大作用的前列腺素等,導致術后產生明顯的疼痛感。緩激肽對痛覺感受器可產生作用,引起疼痛感發生,同時前列腺素能夠使疼痛感受器的敏感性增強,即中樞及外周敏感化。除了因術中手術操作、手術切口等因素對末梢神經產生機械損傷引起的損傷性疼痛外,中樞及外周敏感化放大也是小兒腹股溝疝術后疼痛產生的重要原因。在腹股溝疝手術治療中,腹股溝疝修補術是主要方法,手術范圍內包含髂腹下神經、髂腹股溝神經兩條重要神經,手術過程中需要注意對兩條神經加強保護,避免損傷神經引起術后神經痛,而術后神經痛也與手術機械損傷、炎性反應引起炎性行疼痛有明顯的區別。作為外科手術最常見的并發癥之一,疼痛在小兒腹股溝疝術后比較常見。有研究顯示[6],腹股溝疝術后不同時間內,患者的疼痛程度表現也不同,術后1個月內,輕度疼痛發生率為28%、中度疼痛發生率為17%、重度疼痛發生率為6%；術后半年,輕度疼痛發生率為25%、中度疼痛發生率為9%、重度疼痛發生率為3%；術后1年,輕度疼痛發生率為18%、中度疼痛發生率為4%、重度疼痛發生率為2%?？梢?腹股溝疝術后疼痛持續時間比較長,如果在術后早期對疼痛癥狀沒有得到及時有效的控制,則急性疼痛可能進展為慢性疼痛,控制難度更大。也有研究證實,常規手術患者中,10～50%的患者術后因急性疼痛控制不佳進展為慢性疼痛[7]。隨著現代醫學技術的發展,在無張力疝修補術中,各種合成補片的應用越來越多,而異體材料進入人體后,可能引起機體出現炎性反應,且炎性反應在患者體內可持續較長時間,而炎性反應引起的炎性疼痛發生率也會增大,使腹股溝疝術后疼痛的發生率升高。

因手術原因引起的術后疼痛是能夠被預測的,這也是與其它原因引起的術后疼痛最大的區別,但有研究顯示,在術后疼痛的患者中,有五成左右的患者疼痛感并沒有得到有效控制,進而對患者的心理、精神、生理及經濟等各方面產生影響。在持續疼痛刺激作用下,患者的中樞神經系統也會受到影響,引起抑郁、焦慮、睡眠障礙等不良反應,甚至導致人格改變。而一旦患者在精神層面出現問題,對術后治療的配合度也會降低,最終延緩患者康復的時間。此外,對術后持續疼痛的影響研究中發現,諸多系統都可能受到影響：①內分泌系統。在疼痛刺激下,患兒機體促分解代謝激素、兒茶酚胺的分泌量是增加,促合成激素分泌量下降,可導致高分解狀態、水鈉潴留及負氮平衡發生；②心血管系統。疼痛會增加交感神經興奮性,提高心肌耗氧量,增加了心肌梗死、心肌缺血發生的可能。術后血液高凝狀態下,血栓形成的可能增大,增加了肺動脈栓塞、深靜脈栓塞發生的可能。③胃腸道系統。疼痛作用下,患兒胃口下降,劇烈疼痛感刺激下,患兒可能出現嘔吐、惡心及麻痹性腸梗阻的發生。④泌尿系統。疼痛科降低膀胱、尿道功能,導致排尿困難,增大了尿潴留發生的可能?？梢?腹股溝疝術后疼痛對全身多系統都會產生影響,所以術后鎮痛意義重大。

腹股溝疝術后有效、及時的鎮痛措施,能夠使患者術后疼痛感減輕,讓患者盡早擺脫痛苦,同時對外科手術創傷恢復也有促進作用。疼痛感減輕后,患者能夠盡早下床活動,有利于機體功能盡早恢復,減少術后相關并發癥的發生,不僅能縮短住院時間,還可減少住院費用。隨著當前醫學技術的發展,人們對術后鎮痛有了更深刻的認知,也是手術患者普遍的愿望,術后鎮痛已經成為現代段臨床中不可疏忽的重要工作。

近年來,隨著臨床醫學經驗不斷積累,關于術后鎮痛方案的研究表明,復合鎮痛效果及時,依賴性更低。根據過往研究經驗,采取氟比洛芬酯與氫嗎啡酮共同鎮痛,并在此基礎上選擇高、低兩種劑量的氫嗎啡酮實施對照分析,進一步探尋更優的鎮痛方案。本研究結果發現,術后24h,兩組Ramasay鎮靜評估得分均明顯增加而術后48h明顯減少,表明氟比洛芬酯與高、低兩種劑量氫嗎啡酮共同應用于小兒腹股溝疝后,均能有效抑制患兒的躁動,觀察組Ramasay鎮靜評估得分均明顯高于對照組,說明5μg/kg氫嗎啡酮復合氟比洛芬酯鎮靜程度更高,但兩組術后6h、24h及48h的Ramasay鎮靜評估得分均在2～4分內,證明氟比洛芬酯與高、低兩種劑量氫嗎啡酮聯合應用的鎮靜效果均較好；術后24h、兩組Comfort-B評估得分均明顯增加,觀察組Comfort-B評估得分均明顯少于對照組,表明5μg/kg氫嗎啡酮鎮痛強度更高；雖然兩組手術完成后48h的Comfort-B評估得分均減少,但兩組術后6h、24h及48h的Comfort-B評估得分均低于17分,說明氟比洛芬酯結合高、低兩種劑量氫嗎啡酮應用后的鎮痛強度均較為合理,與林小燕[8]的研究成果部分相似。兩組麻醉藥物不良事件總發生率對比無統計學差異,但只有觀察組發生1例呼吸抑制,可能原因在于極少數患兒對高劑量氫嗎啡酮的耐受程度有限。氫嗎啡酮的鎮痛強度較高,相對于其他臨床常用鎮痛藥,其活性代謝物水平很低,患兒不易發生麻醉藥物不良反應,如呼吸抑制等,另外,外科手術會刺激患兒機體內部炎癥反應水平升高,加劇疼痛,聯合氟比洛芬酯就可以進一步減輕炎癥反應,兩藥聯合后鎮痛效果更強。

綜上所述,小兒腹股溝疝術后應用氟比洛芬酯復合高、低兩種劑量的氫嗎啡酮臨床鎮靜鎮痛功效均在合理范圍之內,其中高劑量氫嗎啡酮的鎮痛作用略強,但需進一步警惕藥物副作用。