關注青少年心理健康

李曉虹 王聰

新冠疫情暴發以來，全球民眾都面臨著眾多壓力。新冠病毒不僅攻擊我們的身體，還增加了心靈的痛苦，嚴重影響全社會的精神心理健康，也使社會中的一大弱勢群體—兒童青少年的健康處境變得更加脆弱。在門診和病房，我們不斷接觸到這樣的年幼或年輕患者：

“能說出來的痛苦都不算是痛苦，每劃下一道我都覺得痛快”

小Y是一位13歲的女孩，延頸秀項，樣貌楚楚動人，被媽媽拉進診室，坐在接診臺前面，她低垂著頭，面無表情。她的媽媽邊說邊擼起了她的左手手腕，密密麻麻的一道道被壁紙刀劃過的痕跡，有陳舊結痂的，有似乎還在滲血的傷口……小Y依舊是面無表情，她終于開口了，一字一句地說：“現在知道擔心了，我都已經13歲了?！彼f“能說出來的痛苦都不算是痛苦，每劃下一道我都覺得痛快”，那天我不禁打了個冷戰。

“我提醒著自己需要一點刺激，因而開始想到要自殘”

小K是一位藝術系在讀生，被明確診斷患有抑郁癥已經8年了。曾經家人的忽視，學校的霸凌，生活的壓力……這些不幸的經歷讓她的歲月斑駁，那些日日的失眠，那些不斷滴落的淚水，那些無法釋懷的痛苦，那些充斥著內心的自卑、自責，都曾折磨著她。

小K說有一次情緒爆發的情況下，開始只是單純的憤怒，頭痛欲裂，之后逐漸感覺到自己的感官都在鈍化，隨之而來的是呼吸困難，視野也漸漸模糊，手腳冰涼，仿佛自己完全失去了對身體的控制?！拔姨嵝阎约盒枰稽c刺激，因而開始想到要自殘。雖然我知道這是一個不好的“習慣”，我知道它容易上癮，就像我曾看著我手臂上一道又一道的傷口，腦海中涌現的卻是：好想破壞這個軀體，好丑啊，好多傷疤，黑色的，暗紅的，起痂的，令我厭惡—盡管起初我是為了類似自救才開始自殘的，但是我不得不承認，我上癮了……”小K將自己的這種“渴望”投射到了畫中，亂麻般的筆觸畫出自己的混亂，難受，對自己的厭惡……

門診就診的小Y和病房中住院的小K為什么會出現這樣反復傷害自己的行為？并且還“上癮”了？這就是非自殺性自傷（non-suicidal?self-injury，?NSSI）。

非自殺性自傷（NSSI）

是指個體出現不被社會認可，無明顯自殺意圖，在意識層面故意傷害自己的身體，且不會造成致命危險的一系列的反復、故意、直接、多樣的行為表現。NSSI行為包括切割、灼燒、針刺或摩擦等多種方式，最常見的是切割皮膚。目前美國《精神障礙診斷與統計手冊第5版》（DSM-5）已將NSSI納入了需要進一步關注和研究的問題，說明NSSI日漸成為一個嚴重的精神衛生問題，嚴重影響著青少年的心理健康。

NSSI的發生率和就診情況

NSSI行為在全球普遍存在，青少年是高發群體。隨著社會發展節奏加快，家庭結構變化，學業壓力和社會競爭日益激烈，青少年群體中NSSI發生率逐年增長。國外研究數據顯示，美國青少年非自殺性自傷年檢出率約為7.3%。一項來自6個歐洲國家和澳大利亞的調查結果顯示，在14～17歲的青少年團體中，13.5%的女孩和4.3%的男孩稱他們一生中至少有一次自傷經歷。

國內流行病學數據顯示，我國青少年NSSI的發生率普遍高于西方，不同地區存在差異，總體發生率逐年升高。一項關于中國大學生NSSI檢出率的Mate分析，共納入23個研究，總樣本量73677人，NSSI檢出率為16.6%。以上數據表明NSSI已經成為一個影響青少年行為健康的重要公共衛生問題。

目前在精神科門診NSSI行為也比較常見，有的患者自己來診，有的由家人朋友伴診。由于青少年的身心發育尚不成熟，人格發展不健全，在承受早年創傷，不安全的依戀模式，不良的父母養育，不和諧的家庭關系，遇到學習壓力大、同伴關系不良等負性生活事件時，容易產生抑郁、焦慮、失敗、沮喪、憤怒等情緒，他們多伴有低自尊、自我批評等特點，從而增加發生NSSI的風險。門診當中NSSI患者，在青春前期發生率較低，常發生在青春期，高發年齡段為15～17歲，成年后逐漸下降。NSSI的發生可能存在性別差異，有研究表明，女性更容易發生NSSI。

NSSI與精神科疾病和自殺的關系

青少年NSSI與一系列的精神疾患有著密不可分的關系，嚴重影響青少年的社會功能，并顯著增加自殺的發生率。

既往觀點曾認為NSSI是邊緣性人格障礙的一個癥狀，而現在，多數學者更傾向于NSSI是一個獨立障礙。循證證據顯示，情緒障礙，心境障礙，包括焦慮、抑郁、雙相及相關障礙等個體發生NSSI的風險更高。

抑郁癥作為NSSI的危險因素已有較多證據。Taliaferro等曾對136549位青少年進行研究，結果顯示，無論男性、女性，抑郁均是NSSI的危險因素。由于NSSI行為可能是預測自殺的一個重要因素，因此及時治療抑郁癥，對減少NSSI的發生，最終減少自殺行為的發生具有重要意義。

自殺與NSSI兩種行為可以共存，但存在本質差異。自殺者意在尋求死亡，而自傷者意在求生存，以及對生命的渴望。自傷個體通過自傷行為調節情緒，緩解現實壓力，實現自己正常方式無法獲得的心理需求。而自殺個體，無論是計劃下的還是沖動情況下發生的，都是要通過自殺行為尋求自我的“解脫”，結束生命。

但自殺與NSSI又像是一條大河的上游與下游，我們很難控制河水從上游流向下游。首先，NSSI與自殺行為常相伴出現，研究顯示NSSI中約有40%的個體考慮過自殺，有50%～80%的個體在一生中考慮過自殺。其次，大樣本研究顯示，NSSI出現增加了自殺的危險系數，伴有NSSI的自殺嘗試者伴有更高的死亡率。他們通過多次反復地嘗試自傷行為，片面地認為自己成功自殺的“概率”低，進一步更加激活了NSSI行為的反復實施，如此循環，最終造成自殺行為的成功。對于此類患者，我們需要充分了解患者自傷行為的方式、頻率，對身體傷害的嚴重程度，以及是否長期存有自殺想法來判斷NSSI和自殺行為的可能性。

一旦發現非自殺性自傷行為，我們需要如何應對呢？

首先，要進行NSSI的臨床評估

1行為表現：采取NSSI行為的方法、種類是否多樣，評估發生頻率，嚴重程度，以及持續的時間。

2行為的發作特點：首次發生的年齡，是否有誘發因素，是否伴有藥物、飲酒的異常使用，是否與幼年成長不良經歷相關。

3NSSI行為的功能動機：患者是否通過NSSI行為緩解緊張或另一種負性情緒，是否想要創造滿意的狀態、獲得他人的關注、擺脫人際關系或需要。

4自殺風險：判斷患者是否有自殺意念、自殺計劃、自殺企圖、自殺行為、自殺未遂等自殺行為的嘗試。

5其他：是否伴隨其他精神科疾病診斷的同時存在，以及家庭支持系統的影響等。

需要綜合考慮以上因素對于患者的影響，以便利于治療方案的制定與實施，以及后續康復。

其次，在充分評估后我們相應地給予以下治療方式

1心理治療：心理治療流派比較多，由于相關研究較少，我們可以根據患者的評估情況，選取適宜患者接受的心理治療方式，目前臨床中常見的心理治療方式包括辯證行為治療（DBT）、認知行為治療（CBT）、人際心理治療、藝術治療、支持性心理治療、情緒調節團體治療、動力學心理治療、聯合心理治療等，回顧性研究顯示，DBT、CBT可有效減少NSSI行為，但并沒有研究表明哪種治療方法更優。

還記得前文提到的小K嗎？她是幸運的，因為她擁有一顆智慧的心靈，在走走停停中逐漸尋找能夠理智、客觀地接納自己的方式，那次小K在畫完以后，卻莫名開心了起來，哈哈大笑著把當下的畫發到了網上，明明心里還是很憤怒，卻莫名覺得快樂。于是她點了許多喜歡吃的東西，關上手機的提示音，默默地坐在床上吃著，平穩地度過了那一次情緒爆發。那次企圖自殘后繪畫的經歷，讓小K發覺了緩解自己情緒的方式，這種自我治愈的過程，其實就是用繪畫表達的一種藝術治療，有靈性的小K一定會茁壯成長的。

2藥物治療：與心理治療聯合使用，對癥治療。有研究顯示，阿立哌唑、齊拉西酮以及β5-羥色胺再攝取抑制劑可有效降低NSSI行為的發生率。

3物理治療：在心理治療聯合藥物治療無效的情況下，可考慮物理治療。主要包括電休克治療、電針治療、重復經顱磁刺激、迷走神經刺激、深部腦組織刺激、中醫針灸等。需要在專業醫生的指導和建議下進行。

值得注意的是，目前的國際、國內眾多研究都提示NSSI與抑郁癥存在關聯。因此為了有效降低NSSI發生，兒童青少年抑郁癥的篩查具有重要意義。抑郁癥對我國居民心理健康的威脅日益加劇，近年來其發病率呈上升態勢。2020年9月11日，國家衛健委辦公廳發布《探索抑郁癥防治特色服務工作方案》，明確將高中及高等院校的抑郁癥篩查評估列為抑郁癥防治的重要任務之一，將青少年、孕產婦、老年人群、高壓職業人群視作重點人群，各類體檢中心在體檢項目中納入情緒狀態評估。醫療衛生機構、體檢中心、高等院校等通過線上線下等多種形式，開展抑郁癥篩查，到2022年，抑郁癥就診率在現有基礎上提升50%。

抑郁癥對處于生長發育中的青少年而言，無論從生理上，還是心理上都會造成諸多損害，比如產生厭學、自傷自殺等行為問題，生長發育抑制，對人格發展造成不良影響等?？傊钟舭Y對于青少年群體的不良影響將是深遠的，貫穿其整個人生的。

我們應該提高對于青少年抑郁癥的識別，研究顯示，國內NSSI行為的青少年求助率明顯低于國外，因此加強抑郁癥篩查，提高青少年對NSSI的認識非常重要。讓更多的小Y和小K同學能夠意識到自己的異樣，盡快地尋求專業的幫助！

李曉虹，醫學博士，主任醫師，心理督導師。現任首都醫科大學附屬北京安定醫院副院長，臨床心理中心常務副主任。

專業方向：心境障礙（抑郁癥，雙相情感障礙）的臨床和基礎研究。

學會任職：中華醫學會精神醫學分會委員，婦女精神病學組副組長，中國女醫師協會醫體專業委員會第一屆委員會副主任委員，中國女醫師協會心身醫學與臨床心理學專業委員會副秘書長，中國心理衛生協會青年工作委員會委員，《中華精神科》雜志編委，《四川精神衛生》雜志青年編委，《Current?Opinion?in?Psychiatry?中文版》編委等。

積極投身科普宣傳，多次參加北京市及國家級心理危機干預和救援工作。先后獲得2015年“中國精神衛生領域百姓信賴的好醫生”，2017年首都十大健康衛士“百佳醫生”，“抗疫特別貢獻精神科醫師”等榮譽稱號。