微創解鎖植骨支撐復位技術在關節面嚴重粉碎Pilon骨折治療中的應用

李 超，鄭鐵鋼，李永樂，劉愛文，劉曉偉，王繼猛，劉晶星，韓勝義，康 錦

1.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院骨科,河北 張家口 075000；2.張家口市第一醫院骨科,河北 張家口 075000

臨床醫師常用“粉末樣”或“泥沙樣”等描述骨折粉碎程度，關于“關節面粉碎程度”目前尚無可以準確把握或更量化界定的標準。對于Pilon骨折，Ruedi-Allgower或AO/OTA分型也只描述關節面為“粉碎”，與“簡單”對比，Topliss分型主要針對“劈裂”形態進行分型，目前似乎沒有一種可以完全描述清楚粉碎程度的分型[1]。臨床醫師在應用內固定方法修復、重建關節面時，因技術及條件存在差異，對于關節面粉碎嚴重的Pilon骨折，術中修復的標準存在極大爭議，同時也是關節內骨折普遍面臨的問題[2]。本研究回顧性分析2014年10月—2020年6月陸軍第八十一集團軍醫院骨科收治的26例Pilon骨折患者，按1cm2至少存在2～3個碎骨塊區域作為粉碎關節面標準，采用前內側微創切口、側方(前方或內側)撬撥復位、打壓植骨或螺釘支撐，以內側鎖定主力接骨板結合多平面螺釘(前后位)框架內固定方式修復關節面，進一步研究Pilon骨折嚴重粉碎關節面的修復方法，并探討關節面粉碎程度的描述方式及粉碎程度與可修復性之間的關系。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)脛骨遠端穹隆部粉碎、壓縮關節面至少存在1個每1cm22個以上碎骨塊，骨折分型為Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，或AO/OTA分型C3型；(2)采用微創切口完成內固定術；(3)主要評價指標是關節面骨折復位質量、手術并發癥、踝關節功能恢復。排除標準：(1)關節面為簡單骨折或關節面粉碎但不存在每1cm2范圍內2～3個碎骨塊的區域；(2)脛骨遠端關節面非壓縮粉碎；(3)固定方式選擇聯合入路聯合鎖定鋼板(脛骨遠端2塊或以上主力解剖鎖定鋼板)；(4)非植骨支撐穩定；(5)不能配合查體或獨立完成評估；(6)妊娠期。

本組患者26例，男性19例，女性7例；年齡16～64歲，平均45.6歲；高處墜落傷16例，道路交通傷7例，扭傷3例。記錄致傷機制、手術時間、出血量、隨訪時間。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準[倫審第(20141008)]，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法

術前常規檢查、跟骨牽引或外固定架臨時固定復位、影像學檢查(X線片、CT)、抗凝及物理性預防血栓治療。手術方法：(1)解鎖Die-punch骨塊：C臂機精準定位，避開皮膚軟組織損傷嚴重區，小切口微創(一般位于踝關節前方1～2cm)直接切開顯露進入骨折中心區，建立探查復位通道，有時需開窗或翻開前側骨折塊，探及Die-punch骨塊，撬撥、頂起關節面粉碎、劈裂、壓縮的關節面骨折塊至平整，克氏針固定，應用植骨棒由前方頂起或側方逐漸撬起的方式復位碎裂壓縮關節面；(2)打壓植骨支撐與微型螺釘內固定支撐穩定關節面骨折塊：打壓植骨是于關節面骨折塊復位后在其下方松質骨內形成的壓縮或碎裂性缺損區，充填自體松質骨、異體骨、人工骨等(一般需量較小，3g左右)，同時用植骨棒打壓，將碎裂關節面穩定撐起，以防移位再塌陷，必要時針對關鍵骨折塊(尤其韌帶、關節囊止點部位)以微型螺釘置入穩定、形成區域性重建關節面的解剖固定標志或“固定樁”；(3)拉力螺釘多平面置入：多根細克氏針穩定平整關節面后，于主要骨折塊主要方向與平面置入拉力螺釘，盡量垂直于主要骨折線(如冠狀位劈裂前后踝或矢狀位劈裂的脛腓側等)行少螺釘的簡單加壓穩定固定，使粉碎關節面一體化形成“鑲嵌擠壓”效應，最大限度地消除關節面骨折間隙，同時螺釘置入要適當避開主力鋼板鎖定螺釘的主要方向；(4)微創切口置入主力解剖鎖定鋼板。以克氏針鉆孔置入鎖定螺釘，與關節面多平面支撐穩定螺釘可以形成輕微相觸性絞索，避免強力旋入螺釘的固定絞索損傷。

3 術后處理

術后抗生素靜脈應用1～2次預防感染，早期床上靜力肌肉舒縮及關節被動活動，3d內拔除引流，3d后扶拐免負重逐漸開始下地活動，切口順利愈合2～3周拆線，4周后逐漸扶拐負重活動，6周抗阻力功能鍛煉，3個月后逐漸棄拐行走，6個月內可完全下蹲，踝關節功能恢復與對側接近。術后均常規進行影像學復查，了解關節面復位質量、骨折愈合情況。

4 隨訪及療效評價

術后隨訪攝踝關節正側位X線片及至少1次CT檢查(一般為術后3d左右或出院前)。隨訪內容包括鋼板螺釘的影像學位置及骨折愈合情況，踝關節屈伸活動度(術后6周、3個月)，踝關節功能(3、6、12個月)。按脛骨遠端關節面Burwell-Charnley放射學評價系統評價[3]，(1)解剖復位：無內、外踝側方移位；無成角移位；內外踝縱向移位<1mm；大的后側碎片向近側移位<2mm；無距骨移位。(2)復位可：無內、外踝側方移位；無成角移位，踝向后移位2～5mm；大的后側碎片向近側移位2～5mm；無距骨移位。(3)復位差：任何內、外踝向內側或外側移位；外踝向后移位>5mm或后踝移位>5mm；距骨移位。術后隨訪采用Tornetta等[4]的標準評價踝關節功能，其中優：無疼痛，踝關節背伸>5°、跖屈>40°、成角畸形<3°；良：間歇性疼痛，可用非類固醇藥緩解，踝關節背伸0°～5°、跖屈30°～40°、外翻成角畸形3°～5°、內翻<3°；可：疼痛已影響日常生活，需用麻醉藥緩解，踝關節背伸-5°～0°、跖屈25°～30°、外翻5°～8°、內翻3°～5°；差：頑固性疼痛，踝關節背伸<-5°、跖屈<25°、外翻>8°、內翻>5°。

結 果

本組26例手術均成功完成，手術時間(按單部位、包括術中C臂機投照時間計算)72～123min，平均95.4min；氣囊止血帶備用，未使用其止血，部分患者局部應用氨甲環酸，出血量60～200mL，平均142.6mL。患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15.5個月。

本組患者通過術前影像、術中觀察、探查骨折塊存在狀態，結合致傷機制及參考臨床上其他以“垂直暴力”為主關節骨折粉碎形態分類等，大致把Pilon骨折關節面常見的粉碎形態分為：壓縮劈裂或爆裂型、壓縮塌陷型、壓縮翻轉(側翻或完全翻轉)游離型、壓縮性軟骨損傷四種形態[5]。以“劈裂+塌陷”最為常見，占73.08%(19/26)。較大面積軟骨剝脫(>1cm)1例(1/26)，較大骨軟骨骨折塊(>1cm)游離翻轉6例。

術后骨折復位情況根據Burwell-Charnley放射學評價系統評價：解剖復位19例，復位可7例。26例患者術后均獲得隨訪復查影像，確認骨折線消失或模糊骨性愈合，關節對應關系及匹配程度良好，關節間隙適中，關節面平整，無切口不愈合、皮膚壞死、鋼板外露、感染、骨折不愈合，無踝關節慢性行走性疼痛及癥狀性創傷性關節炎等表現。

術后末次隨訪26例患者踝關節屈伸活動度，背屈5°～20°，平均15.6°，跖屈20°～45°，平均30.5°，無跟腱攣縮表現；Tornetta踝關節功能評分：優16例，良8例，中2例，優良率92.3%。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，58歲，交通事故致Pilon骨折。a、b.術前踝關節正側位X線片；c、d.術前CT示Die-punch骨折塊；e、f.術前切口設計；g、h.術中透視X線片；i、j.術后踝關節正側位X線片;k、l.術后CT掃描示骨折復位良好，螺釘均未進入關節腔；m～p.術后3個月大體功能照

討 論

1 關節面壓縮粉碎形態與損傷類型

本研究將Pilon骨折關節面常見的粉碎形態分為：壓縮劈裂或爆裂型、壓縮塌陷型、壓縮翻轉(側翻或完全翻轉)游離型、壓縮性軟骨損傷4種形態。術中所見嚴重粉碎關節面類型也基本是以上4種形態的不同組合，本組患者最為普遍的損傷形態是距骨軟骨損傷(瘀血、壓縮變形、皺縮、剝脫、劃痕等)。患者均存在不同程度的軟骨面損傷，有的甚至涉及軟骨下方的骨組織；粉碎的脛骨遠端關節面，較大軟骨剝脫單體(直徑1cm以上)并不多見。本組1例最大直徑達2cm，但直徑5mm左右的軟骨碎片常見，22例于關節腔或骨折部清理出不同程度較小軟骨碎片(22/26)。針對骨折塊的類型，以“劈裂+塌陷”最為常見，占73.08%(19/26)，較大面積軟骨剝脫(>1cm)1例，較大骨軟骨骨折塊(>1cm)游離翻轉6例，因其后兩種骨折塊類型修復困難，被視為最嚴重的損傷形態，本組發生率為3.84%與23.08%。據文獻報道，一般不同程度Pilon骨折均存在Die-punch骨塊[6]，本組患者發現影響復位需清理Die-punch骨塊8例(8/26)，占比32%。按致傷機制分析，劈裂更位于邊緣，爆裂力量更集中于穹隆部中央，術后功能恢復無顯著差異。

2 壓縮關節面微創復位、打壓植骨支撐穩定技術及意義

任何以“壓縮”移位的骨折，撐開復位是最有效的措施[7]。本組“劈裂+塌陷”19例主要手段是借助穩定作用較好的植骨機械性撐開，在塌陷區域通過小切口直接入路微創撬撥復位、微型螺釘側方固定穩定骨塊、進而打壓植骨完成關節面整體支撐穩定[8-9]，其癥狀性創傷性關節炎發生率，1～1.5年隨訪期間為0，影像學方面的隨訪結果同樣支持微創解鎖植骨支撐復位這一技術。據報道關節面表面粉碎骨軟骨骨折塊現階段主要通過細克氏針、微型螺釘、埋頭螺釘、縫線、鑲嵌擠壓等方式固定，對于關節面來說，這種松散的面性、非垂直性的固定比較脆弱，難以短期內適應踝關節面早期功能鍛煉的要求，在關節曲面運動軌跡中容易發生面性位移或脫落[10]。因此，筆者認為植骨與內固定螺釘排釘、加壓支撐對于Pilon骨折的關節面修復尤為重要，微創概念不是切口大小問題，而是在手術操作過程中對“骨折局部內環境”的破壞或影響在現有技術下控制到最小化[2]。“微創”關節面下堅強支撐有以下優點：(1)以極小的破壞性換取極大的保護骨軟骨塊整體完整性，便于原位解剖復位及保護周圍血運：術中針對壓縮區域微創復位的主要措施是借助影像精準定位通過通道或開窗，以及微創前側或后側切口翻開前側或后側劈裂骨折塊，進入骨折塌陷區時，避免廣泛剝離骨軟骨骨折塊軟組織連接區及損壞骨折塊間依存關系，應用植骨棒由正方頂起或側方逐漸撬起的方式復位碎裂壓縮關節面，避免了進一步加重或破壞骨折表面碎裂、壓縮結構的相互關聯性，尤其對于爆裂或劈裂成“手風琴樣”(骨折塊間散開但未完全斷開、游離)的骨折區域[11]。(2)以軟骨下骨(軟骨覆蓋硬化皮質骨部分)深面作為支撐植骨或螺釘支撐的部位，根基性支撐堅固可靠，表面結構穩定作用較強，骨軟骨骨折塊互相依托，不易發生再位移、塌陷及“多米諾效應”式倒塌。(3)關節面下支撐技術，在以距骨為模具進行頂壓塑性過程中不至于出現再次塌陷，術中易于掌控面性擠壓力，使分布均勻，增加了粉碎關節面修復固定后的穩定性，同時提高了其平整度及整體匹配度[12]。(4)該技術強調微創切口，有效避開軟組織損傷嚴重區。選擇保持適當關節張力、影像間斷監控下的部分切開，減少了電刀和止血帶的使用，可以有效降低軟組織壞死、感染概率；本組26例無一例發生明顯顯性感染，2例切口局部發生小范圍軟組織(皮膚與皮下組織)壞死，骨與鋼板外露范圍較小(<1cm2)，其中1例合并糖尿病經皮瓣轉移手術后順利愈合，另1例為開放性骨折(開放傷口<1cm2)傷口愈合后手術，經清創縫合換藥順利愈合。(5)該技術利用多平面螺釘相互輕微接觸絞索支撐塌陷區，易于與鎖定鋼板及螺釘形成框架穩定結構，在關節面軟骨下骨下交織成更堅強的網筏狀支撐，以最小數量鋼板、螺釘支撐達到踝關節早期功能鍛煉的最大需要，有效降低了內固定材料數量與體積，實現切口內容積性創傷的“微創化”，使與切口張力性水皰、裂開、不愈合、變黑壞死、脂肪液化、內固定材料或骨組織外露、肌腱摩擦、粘連、斷裂等直接相關的軟組織并發癥發生率降至最低[13]。筆者醫院近年來Pilon骨折手術治療中軟組織并發癥發生率最低，且本組患者全部實現3～6個月內踝關節功能恢復與對側無顯著差異(主要是屈伸功能與下蹲動作對照)。(6)針對Pilon骨折粉碎嚴重、牽引復位效果良好的特點，本組患者對于劈裂、塌陷區域存在較大Die-punch骨塊、牽引復位困難患者，直接局部微型(1～2cm)開放小切口準確解除其骨軟骨塊的“絞索”復位，有效避免了以往踝部多個前、后、內、外聯合大切口對軟組織及其廣泛剝離后周圍血供的危害，以及“清理性(充分切開顯露、清理出所有粉碎骨折塊，然后在桌面上對合、回置原位)”開放復位的再損傷。

本研究為回顧性研究，隨訪時間較短，遠期療效如創傷性踝關節炎等的發生需要長期隨訪觀察，另臨床缺乏對關節面粉碎嚴重程度的統一評價標準，可能沒有普遍認同與可比性，所得結論尚需進一步提高樣本量、多中心或前瞻性研究。

總之，在Pilon骨折分期手術治療中應用微創切口、撐開與支撐復位、植骨與螺釘多平面框架式固定，對嚴重粉碎脛骨遠端關節面骨軟骨骨折塊近期穩定效果良好，可早期進行踝關節功能鍛煉，早、中期踝關節功能恢復良好。