研究病案質量管理在醫療質量持續改進中的作用

肖亞嬪，李燕娜，梁仕明，陳佩貞

（廣東省江門市五邑中醫院，廣東 江門 529000）

0 引言

病案是客觀記錄醫護人員工作過程的真實記錄，是臨床醫學的重要信息源，既能夠為醫療、教學和科研等多方面提供可供參考的臨床數據，同時又能夠在醫療質量管理、法律和保險等多方面提供重要支持。病案在既往作為醫療文書所使用，但在如今的依法治院下，其功能產生了重要改變，一方面病歷成為了臨床數據和教研數據庫后舉證責任的重要書面證明，也是醫保基金合理支付的憑證，最重要的是，病案同時可以作為核查醫療質量的直接數據，在規范和加強醫院管理方面，具有有力的監督作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年1月至2018年12月10024份病案，作為本組研究實施質量管理前的對比對象，通過專業病案管理人員逐日抽調審核，以TQM系統平臺對病歷問題進行錄入和分析。

1.2 問題的分析。根據醫院現狀，病案管理人員篩選2018年病歷10024份，其中不合理病歷2560份，占據所有病歷數的25.54%。發現病歷問題中，病歷未及時書寫546份，占5.45%，復制病歷253份，占2.52%，病歷記錄不準確864份，占8.62%，病歷記錄不詳細248份，占據2.47%，簽字不及時201份，占2.01%，病歷提交不及時439份，占4.38%，病案管理過程中有違規行為9例，占0.09%，見表1。

表1 2018年1月～2018年12月病歷審核中發現的病歷問題統計結果

1.3 病歷質量持續改進措施。病歷管理質量中應用持續質量管理措施可合理提高醫管質量，持續質量改進方案的制定首先要從上述發現的病歷問題出發制定針對性解決措施，也是開展后期工作的關鍵和依據，如下所示：

1.3.1 醫院領導應加強重視：醫院相關領導應該嚴格意識到病歷質量管理工作的重要性，將病歷管理納入議事日程，構建領導目標責任制，確保病案管理工作可與其他工作一同發展，依托醫院病案管理委員會，通過制定標準和規范來約束日常病歷文書的書寫格式，促使病案管理科學發展。

1.3.2 加強病歷質量控制力度：在病歷書寫過程中，醫院要嚴格加強質量管理，通過構建醫師監管、科室監管、病案室監管和醫院監管等四級質量控制網絡，開展分級管理，并定時抽查病歷，充分發揮病案室具有的作用，從根源上預防病歷失誤，避免出現不合格的病歷。

1.3.3 提升病案管理人員的素質：如何依法使用和管理病案，取決于病案管理人員的工作素質高低，因此醫院方面必須嚴格加強對病案管理人員自身能力和工作素質的管理，通過開展各項培訓，加強業務技術能力和依法管理理念，掌握現代化病案管理技能，從而貫徹依法治檔的原則。

1.3.4 完善相關制度，推進依法管理：醫院通過構建健全完善的管理制度，來規范管理病歷，明確醫護人員的病歷管理崗位職責，制定病歷管理的責任制度，推行質量負責制，通過上述一系列的監督機制，保證病歷存檔得到依法管理。

1.3.5 制定獎懲制度：醫院構建質量監控檢查小組，每月定期隨機抽查一批病歷，并通報病歷中出現的問題和失誤，將其匯總并全院公示，如科室人員出現嚴重病歷問題，采取全院通報，并給予經濟方面的專項處罰，同時免除其績效獎勵，做到獎罰分明，通過懲罰手段來增強醫務人員的病歷質量意識。

1.4 統計學分析。用SPSS 21.0統計學軟件，率（%）表示計數資料，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

于2019年期間實施持續質量改進后，我院再次隨機篩查10024份病歷，共發現420例問題病歷，并與2018年期間篩查的問題病歷展開綜合對比發現：病歷未及時書寫由5.45%下降至1.13%，復制病歷由2.52%下降至0.23%，病歷記錄不準確由8.62%下降至0.72%，病歷記錄不詳細由2.47%下降至0.24%，簽字不及時由2.01%下降至1.11%，病歷提交不及時由4.38%下降至0.76%，病歷管理過程中有違規行為由0.09%下降至0.01%，所有病歷問題顯著下降，差異有統計學有意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施持續質量前后的病歷審核中發現的病歷問題對比[n（%）]

3 討論

臨床上將醫護人員的醫療行為過程稱之為病歷記錄，病歷記錄是否準確有效，正是充分反映醫院的業務水平、醫療質量和管理質量高低的真實寫照，對于醫院方面來說，病歷記錄可在醫患糾紛中充當確實有效的司法證據，在新藥研發中擔任臨床科研的可行保障，也是醫保基金合理支付的憑證，更是管培醫護的教學資料和醫療過程的系統記錄；一份準確完好的病歷記錄需全面記錄患者的病情起因、經過、發展和轉歸情況，應全面記錄患者的住院全過程，而病歷記錄是否具有高度的真實性和客觀性，對責任醫師是否有高度的職業操守和醫療、法律意識有著重要關系[2-3]。

因此，為保障醫院和患者的醫療質量和核心利益，醫院在進行病歷管理時嚴格地開展審核就顯得尤為重要，但在實際臨床上卻存在著諸多問題，本組研究通過調查2018年期間的問題病歷發現如下問題：①病歷記錄書寫不及時：臨床醫師未在規定時限內填寫記錄患者入院情況、首次治療情況、醫生查房過程、患者發病過程和治療過程，而是通過后續回憶填寫，可能缺乏真實性和客觀性；②復制病歷：電子病歷為臨床醫師節約了不少時間，提高了工作效率，但部分醫師為應付病歷書寫，通過復制已有的病歷模板進行填寫，導致病歷內容缺乏個體性，無特異性內容；③病歷記錄不準確：臨床醫師在查房時，缺乏準確記錄，內容大多相似，未對患者的轉歸表現進行特異性分析，無法評價診斷是否準確，以及相關診療計劃是否有效，影響醫療質量；④病歷記錄不詳細：臨床醫師對患者的病情記錄過于簡單，錯漏較多；⑤簽字不及時：臨床醫師對病歷書寫的規范性缺乏重視，未了解到病歷記錄在醫療糾紛處理或醫療事故鑒定中的憑證作用，因此在部分如胃鏡檢查、腸鏡檢查和穿刺治療等特殊檢查和治療環節，未出示相關知情同意書，或未有本人簽字；⑥病歷提交不及時：患者出院后醫師延遲提交出院病歷，有可能影響績效考核和醫保結算工作；⑦病歷管理過程中有違規行為：臨床醫師未根據實際情況書寫病歷，存在不按規定流程私自修改病歷的情況[4-5]。

本組研究中，通過于2019年期間一一對上述問題進行針對性改進和管理，并與2018年期間篩查出的問題病歷展開綜合對比發現：病歷未及時書寫由3.73%下降至0.80%，復制病歷由1.67%下降至0.13%，病歷記錄不準確由5.80%下降至0.53%，簽字不及時由2.93%下降至0.67%，病歷記錄不詳細由1.67%下降至0.50%，病例違章借閱由1.20%下降至0.16%，病歷管理過程中有違規行為由0.07%下降至0.01%，所有病歷問題顯著下降，這說明采用持續質量改進后，病歷管理質量顯著增高，方法科學有效[6-7]。

綜上所述，對醫院改進醫療質量的過程中，采取病歷質量管理持續改進措施，可有效提升醫療質量水平，減少不合理病歷記錄發生，值得參考。